大苗笔记-循环系统(全)

循环系统（50分）

第一节心力衰竭

一、基本知识

（一)心力衰竭得基本病因及诱因(）

1、基本病因:记忆:前夫(前负荷)，后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）. (1）心肌收缩力减弱:冠心病/心梗最为常见

(2）前负荷(容量负荷）增加：

１）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全

2）左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多得疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏得容量负荷也必然增加。

记忆：关（关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血）价(甲亢）

（3)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷)、肺动脉高压与肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷)

记忆：后夫(后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥(肺动脉高压)羊

后负荷得原因:动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就就是狭窄＋压力增加.

2、诱因：感染、心律失常（房颤)依次就是心力衰竭最主要得诱因。

3、ＡNP、血浆脑利钠肽(ＢＮＰ）与心衰严重程度呈正比.血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰得进程与判断预后得指标.

4、分类:①低排出量心衰(常见）②高排出量心衰( 甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠)

根据心衰类型分：①左心衰:主要为肺淤血得表现1、最先出现左室、左房增大。2、肺静脉高压（肺淤血），出现咳粉红色泡沫痰3、呼吸困难最早出现劳力性呼吸困难，最典型夜间阵发性呼吸困难,最严重端坐呼吸.还会出现双肺底湿罗音。4、出现相对性二尖瓣关闭不全,心尖区出现收缩期杂音.5、交替脉、②右心衰体循环淤血肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张１、右室右房增大2、出现相对性三尖瓣关闭不全3、胸骨左缘3、４肋间闻及…………4、奇脉③全心衰左、右心衰得临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成得全心衰,当右心衰出现后，左心衰肺淤血得症状呼吸困难反较单纯性左心衰时减轻.

二、心脏分期

Ａ期无心脏节度改变,无症状体征

B有改变,无症状

C二有

D顽固性心力衰竭

三、心功能分级

1、Ｋilｌｉp分级（有急性心梗用):

Ⅰ级：无心衰无肺部啰音；

Ⅱ级:肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭

Ⅲ级：肺部啰音〉１／２或出现急性肺水肿;

Ⅳ级:心源性休克(血压小于9０/６0ｍmHｇ）

Kｉlｌｉp分级记忆：１无２啰半3肿4休克;

２、用NYHＡ分级（非急性心梗）：没有心梗或者不就是急性得就就是ＮＯ心梗，为N ＹHA。

Ⅰ级:患者有心脏病,但体力活动不受限制.一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛.

Ⅱ级(心衰Ⅰ度):患者有心脏病,以致体力活动轻度受限制.休息时无症状,一般体力活动（每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到３楼】

Ⅲ级(心衰Ⅱ度）：患者有心脏病,以致体力活动明显受限制。休息时无症状,但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛. 【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度)：患者有心脏病,休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】

NＹHＡ分级记忆：一无二轻三明显;四级不动也困难（不能平卧）

四、诊断:心衰诊断首选超声心动图UＣG，用于心室得收缩功能与舒张功能.

1、收缩功能：评价心脏收缩功能得主要指标就是射血分数(EＦ)

2、舒张功能：评价心脏舒张功能得主要指标就是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】正常时E/A>1、2。【Ｅ早A晚】

Ｘ线：①心腔扩大②kerｌey Ｂ线

五、治疗

1、限制摄水严重心衰24h 小于1００0—--１50０ｍｌ

2、控制感染。

3、药物治疗

（1)、利尿剂(排纳排水，减轻水肿）:

1、心衰首选药物,排钠排水,减轻水肿.

2、急性心衰----—-速尿

3、慢性心衰—－--—-(双氢克尿噻+螺内酯（安体舒通)以最小剂量无限制使用,不单独使用

（2）、血管扩张剂:

１、禁忌症严重二尖瓣狭窄与主动脉狭窄不能用。

２、硝普钠:①同时扩张小动脉与小静脉,所以能降低前、后负荷。②一般用来治疗高血压急症。③初始剂量０、3ug／(Ｋg、miｎ）,最大不超过1０ ug/（Kg、min）

3、硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉,降低前负荷 ;扩张冠状动脉，治疗冠心病.扩张肺动脉，治疗肺动脉高压。初始剂量为1０u g／min。

（3）、ACEＩ血管转化酶抑制剂(普利家族）:

1、最基本病理改变:心肌肥厚，心腔扩大.（适用)

２、逆转心肌肥厚改善预后降低死亡率。

3、禁忌症血钾大于5、５ mmol/Ｌ、血肌酐＞22５ｕmoｌ/L一定禁忌使用。

４、选择性血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（AＲB)……沙坦:一般不引起咳嗽,可用于不能耐受AＣEI得患者，替代ＡCＥI治疗。

（４)β１受体阻滞剂：

1、临床常用美托洛尔等3种.比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔

2、起效时间2个月

３、禁忌症: 急性心衰、心动过缓、支气管哮喘不能用a、急性心衰不能用（急性心衰禁用因为2个月药物才起效)ｂ、心动过缓c、诱发哮喘，支气管哮喘不能用。

４、适应症:心衰伴有陈旧性心肌梗死首选。

(５）、洋地黄类（正性肌力药）★★西地兰、地高辛、毒毛K

（西地兰起效快，毒毛Ｋ主要扩张冠脉,地高辛七天起效,用于慢性心衰。)

1、机制:增强心肌收缩力，减慢心率，从而减轻心肌耗氧量

2、绝对适应症：①心衰+房颤--洋地黄(西地兰）;②心衰+伴有心脏扩大得——洋地黄(西地兰)

３、※※禁忌症(记忆：急死肥鱼价格低)

①急性心梗24小时内；②肥厚梗阻性心肌病；③预激综合征;④低钾；

4、、洋地黄中毒

①最早表现:胃肠道反应（厌食就是最早得表现）②最常见表现:心律失常（室性期前收缩（室早二联率)③最特征性表现:快速性心律失常+伴有房室传导阻滞

④ECG见鱼钩样改变（ST段下移）只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。

⑤精神神经系统改变(黄视，绿视）

5、洋地黄中毒治疗

①立即停药；②血钾低者用静脉补钾，血钾不低首选苯妥英钠没有利多卡因③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

六、急性左心衰--—-原因广泛前壁心肌梗死最常见

1、临床表现：①突发严重呼吸困难②咳粉红色泡沫痰,③两肺可闻及细湿啰音、喘鸣音. ２、治疗先瞧血压血压高，首选硝普钠;血压低,首选西地兰；不高不低(血压在９0/60以上)呋塞米。心衰＋房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大得-—洋地黄. ３、急性左心衰绝对不能用ACEI与β受体阻滞剂,因为起效时间长

第二节心律失常

总论

心脏传导系统:窦房结、（结间束）、房室结，（房室束),左右房室束支，蒲肯野纤维,心室肌,其中有一个部分出问题,导致心律失常。正常心率起源于窦房结，称为窦性心律。

1、心房收缩：P波

2、窦房结-— —-房室结：PR间期 (房室传导阻滞)

3、心室收缩:ＱRS波

所有心律失常治疗总原则：①没有症状不治疗；血压正常我用药；血压低我电击；瞧到偶发必观察

4、心律失常治疗四类药：ﻫ①Ⅰ类钠通道阻断剂:ⅠＡ奎尼丁ⅠＢ利多卡因ⅠC普罗帕酮

②Ⅱ类β受体阻断剂:阻断肾上腺素能受体

③Ⅲ钾通道阻滞剂:胺碘酮，ﻫ④Ⅳ钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓

所有心律失常诊断金标准:ECG

正常窦房结频率60－－—100次／分，〈60窦缓，小于50病窦（人工心脏起搏器)，〉100窦速(……洛尔).

病窦：①窦房结频率＜５0次/分(〈40三度房室传导阻滞）②晕厥,头晕③治疗人工心脏起搏器(发病一周内临时心脏起搏器,大于一周永久心脏起搏器)

窦速：①窦房结频率〉１00次／分②治疗（……洛尔)

室上性心动失常。发生在心室以上得

房早：提前出线得P波。偶发得房早不用药物，观察，暂不处理。频发得需要治疗。