质量异常分析鱼骨图
护理文书质量差鱼骨图
1.1一般资料选取2010年5—12月在本院老年患者在住院期间跌倒共计22例。其中男16例，女6例;年龄65～98岁，平均81.5岁。脑外伤5例，脑卒中5例，老年痴呆3例，腰椎间盘突出症3例，贫血2例，偏瘫2例，糖尿病1例，COPD 1例。根据跌倒风险评估量表评估，跌倒危险因子均≥4分，属于跌倒高风险人群。
2.4管理因素护士长对护理工作中的不安全环节缺乏正确认识，规律把握不足，安全监管指导不利。平时的安全防范管理教育中对跌倒的危险因素如：视力减退、站立不稳、意识模糊、近期有意识丧失、癫痫史、年龄≥60岁的患者重视程度不够，未能积极制定安全防范措施，同时忽略了睡眠障碍、长期卧床改变体位、使用降压药等因素。其次，工作中过于依靠陪护，放松对护士的要求，致使各项监督管理措施落实不到位。
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中华疾病控制杂志征稿
[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]
·写作技巧|护理论文中论题的来源
·医学会快讯|《中华普通外科》征稿
【摘要】目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。方法通过院内不良事件报告系统，收集全院护理人员在管理住院患者跌倒中存在的问题，运用鱼骨图进行归纳分析。结果跌倒的原因主要有病人内在的疾病因素、陪人照顾不慎、遵医行为差、环境因素、安全监管不到位以及护理人员安全意识淡薄。结论应用鱼骨图对住院患者跌倒原因进行分析，直观、清晰，便于管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解决问题。
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位(不包括双足)意外触及地面[1]。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。鉴于此，近些年来国内外学者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自身防范，收到良好效果，现介绍如下。
护理文书质量差鱼骨图
神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：?严格执行各项规章?制度及操作流程?禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂?整理杂物放入床护理文书质量低已取消医嘱仍制度执行不发烧病人漏复试或降医嘱护士漏签转入病人漏血压、责任心漏评估人填写不完整对标准了解出院漏评流程不严医生漏签已回的特殊检查仍用护士认知 入院评估体温单 医嘱单 漏入院体温单漏医生重打医嘱医生打印不及抽血漏签工作检查不体温、脉搏未漏住院发烧病人漏测、呼吸写错行或血压体重写年龄漏头柜及衣柜?增加整理次数?交接班时认真检?查，及时处理?夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降?告知洗手重要性，相互提醒?组长监督更换?药疗班周一进行清洁，?有污渍时随时清洁?急救车表面时有药渍和灰尘?交接班时仔细检查，及时填写?毒麻药品登记本有漏登记情况发生?规范各项操作流程，抽查执行情况?加强学习，高年资护士指导填写?入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确?半小时签字，由组长检查?护理质量分析及对策?护理技术操作?护理文书?毒麻药品管理?院感控制?基础护理?病区管理?急救器材管理?护理缺陷?临时医嘱执行?后签字不及时?操作中无菌技术及三查七对执行欠严格?输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液?有血、尿渍的床单未及时更换?躁动病人床单位整洁度欠佳?住院时间长患者的床下杂物较多?夏日来临，病区出现蚊虫?本季度出现三例护理差错?运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网????2012年04月09日21:42:52Monday???医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红????作者单位：317100浙江三门，三门县人民医院?加入收藏夹?向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿[先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族]·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]·写作技巧|护理论文中论题的来源·医学会快讯|《中华普通外科》征稿【摘要】?目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。
质量改进七大工具之一——鱼骨图
➢ 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并 将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出 重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
三、鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/ 改善……”来写。
二、三种类型、基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析方法培训
三、鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图分析法的步骤: ①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
❖ 问题无时无刻不在我们周围。
❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。
❖ 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。
❖ 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
一、鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的定义:
➢ 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影 响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
客诉问题鱼骨图分析
核准：
审核：
制表:
鱼骨图
环境
7S基础差
灯光暗无法看清
机器（模具）
模具配合间隙大
锁模力度不够
人员
产品不熟悉
标准不明确
仓库环境混乱 分类混乱
标识不明确 生产环境混乱
模具精度不够
压力过大填充过饱和
注塑压力不够
模具设计不合理
模具注胶口不平整
材料流动性不强
质量意识不够 生产要求不统一
专业培训不够
质量人员缺
乏专业知识
客
诉
问
ห้องสมุดไป่ตู้
尺寸检验标准不明确
题
未品质检验标准要求执行
未遵守工艺要求
物料ROHS要求不明确
物料本身材质色差 外观检验标准不明确
抽检未按检验标准作业 生产操作未生产规程作业
未核对签样基准，色卡标准
物料
方法
分析结论： 1.对产品熟悉程度不够，缺乏专业及系统性培训；生产质量意识薄弱，对质量要求不严格执行；质量检验人员缺乏专业判断能力 ，对于标准检查力度不够。 2.模具缺陷比较多，披锋问题未能及时得到改善。 3.生产，仓库环境需要及时改善，保证产品质量。 4.品质对环保知识需要加强，对于供应商材料审查资料要求要清晰；ROHS资料确保每年更新一次。 5.生产必须按照工艺要求，品质要求作业针对违规操作需明确责任制度。
SMT常见不良鱼骨图分析
对PCB板进行烘烤，去除潮气。 选用优质的焊锡材料，减少杂质含量。
错件
01
错件产生原因
02 贴片程序中未正确设置器件参数，导致机器无法 识别器件。
03 操作员未按照作业指导书操作，导致器件贴错。
错件
器件包装不良，导致取料时出现错误 。
PCB板放置位置不正确，导致取料时 出现错误。
错件
改善措施
1
smt常见不良鱼骨图分 析
目录 CONTENT
• SMT常见不良现象 • 原因分析 • 解决方案 • 预防措施
01
SMT常见不良现象
锡珠
总结词
锡珠是指在焊接过程中，多余的焊锡 在PCB板上形成的小球状焊锡。
详细描述
锡珠可能是由于焊锡量过多、焊剂过 量、加热不足或加热时间过长等原因 造成的。锡珠可能导致电路短路、元 器件短路、降低产品可靠性等问题。
错件
总结词
错件是指在SMT贴片过程中，将元器件贴错位置或贴错型号 的现象。
详细描述
错件可能是由于操作员疏忽、程序错误、标签错误等原因造 成的。错件可能导致电路功能异常、产品性能
偏位是指元器件在PCB板上的位置与设计要求存在偏差的现象。
详细描述
偏位可能是由于贴片程序错误、操作员操作失误、焊锡量不足等原因造成的。 偏位可能导致电路性能不稳定、产品可靠性降低等问题。
立碑
总结词
立碑是指SMT贴片元件的一端或两端翘起，形成类似碑文的效果。
详细描述
立碑可能是由于元件吸嘴选择不当、元件本身翘曲、焊膏量不足等因素引起的。 为了预防立碑问题，可以选用适合的元件吸嘴，确保吸力适中；加强元件存储和 使用管理，避免元件翘曲；控制焊膏的量，确保焊点饱满等。
鱼骨图图参考案例
原材料保障
人员保障
3、各工序长每天对每 位员工进行班产量考核
1、增加计件产品单价，提高员工福利
8、原材料质量不 良让步放行每月不 超过2批次
6、实行外部供应链管理
4、每季度末对带班 进行快速换模培训
2、每季度初对计划员进行PMC 专业技能培训
交
付
9、提高检验员巡检频次 从原来两小时一次提升
7、要求一分厂对常规、
确保工模夹具不得影 响生产进度
各工序 检验员
各工序 工序长
7月1起持续
孙美凤、 莫勇
8月15日
王再超 吴新波
操场跑步5圈 俯卧撑30个
交付及时率行动计划表
序 号
行动举措
成果要求
责任 完成时 检查 未完成赞
人
间
人
助
从原来的7人加工流
11
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值 流分析 11.2优化2科检验布局 11.3最终在7月30日实现两条流水作业
入生产
片班产量1500只
2.3.在9月15日完成4台，9月30日调试完成投入 现自动排片6000
生产
只
完成时 间
检查 人
未完成赞助
8月10日 何毅 乐捐200元
9月30日 何毅 乐捐200元
塑壳项目组彻底解决全塑型产品塑壳残留问题
3.1.提交塑壳残留产品代号至项目组，6月30日完
成
3
3.2.项目组根据提交的产品代号编写项目行动计划 至二分厂，7月15日完成，所提交的行动计划最晚
付
带班技能差造成换 线、换模时间长
及
时
计划不准确
作业前准备不充分
率 低
水\电\气的异常
建设工程质量问题分析方法解读讲义(鱼骨图分析方法)39页
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
物料
Materials
鱼骨图分析方法培训
❖ 6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
鱼骨图分析方法培训
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所
有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的 原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 ❖ 目标集中，追求设想数量，越多越好。 ❖ 主张独立思考，各抒己见。 ❖ 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 ❖ 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 ❖ 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 ❖ 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 ❖ 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
鱼骨图分析方法培训
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析方法培训
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有盖子」 「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」 「注意不足」
特性分析 鱼骨图案例
鱼骨图分析方法培训
万事皆有因:
❖ 问题无时无刻不在我们周围。 ❖ 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 ❖ 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 ❖ 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正
护理文书质量差鱼骨图
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位(不包括双足)意外触及地面[1]。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。鉴于此，近些年来国内外学者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自身防范，收到良好效果，现介绍如下。
特需病区护理文书上半年汇总分析
护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：
严格执行各项规章制度及操作流程禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂整理杂物放入床
头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查，及时处理夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降告知洗手重要性，相互提醒组长监督更换药疗班周一进行清洁，有污渍时随时清洁急救车表面时有药渍和灰尘交接班时仔细检查，及时填写毒麻药品登记本有漏登记情况发生规范各项操作流程，抽查执行情况加强学习，高年资护士指导填写入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确半小时签字，由组长检查护理质量分析及对策护理技术操作护理文书毒麻药品管理院感控制基础护理病区管理急救器材管理护理缺陷临时医嘱执行后签字不及时操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血、尿渍的床单未及时更换躁动病人床单位整洁度欠佳住院时间长患者的床下杂物较多夏日来临，病区出现蚊虫本季度出现三例护理差错
影响病历质量因素鱼骨图
职能科室
科室主任
督查力度不够 奖罚力度不够 有怕得罪人思想
懒惰，复制病历 观察病情不仔细
存在的问题反 馈不及时
审查病历不认真
书写培训不够 忙于工作，忽视病历
工作不认真
别人替主任签字
责任心不强 本身对书写规范不熟 不够三级医师
病历书写基本功差
没有及时会诊 和病历讨论
病历书写不及时
患人，病因不清
影 响 病 历
质◎
量 的 因 素
与患者沟通少
病人多，工作忙
个人原因
家属不配合 拒绝签字
无上级医师查房
其他原因
质量控制鱼骨图
质量控制鱼骨图质量控制鱼骨图，也被称为因果图或者石川图，是一种用于分析问题根本原因的工具。
它的结构类似于鱼骨，将问题放在鱼头上，然后通过鱼骨的骨架来列举可能的原因，从而匡助团队识别和解决问题。
1. 背景和目的质量控制鱼骨图的目的是匡助团队识别和分析导致质量问题的根本原因。
通过使用鱼骨图，团队可以以一种系统化和结构化的方式思量问题，从而找到解决问题的最佳途径。
2. 鱼头问题鱼头问题是质量控制鱼骨图的核心。
它是一个具体的问题陈述，可以是一个质量问题、一个生产问题或者一个客户投诉。
鱼头问题应该清晰、具体，以便团队能够准确地分析和解决。
3. 鱼骨骨架鱼骨骨架是质量控制鱼骨图的主要部份，它是用来列举可能的原因的。
通常，鱼骨骨架包括以下几个方面：人员、方法、材料、设备、环境和测量。
这些方面代表了可能影响质量问题的因素。
- 人员：包括操作人员、管理人员和培训等。
可能原因包括技能不足、缺乏培训、沟通不畅等。
- 方法：指工作方法、程序和规程等。
可能原因包括程序不规范、工艺流程不清晰、操作规程不完善等。
- 材料：包括原材料、零部件和产品等。
可能原因包括材料质量不合格、供应商问题、材料选择不当等。
- 设备：指生产设备、工具和仪器等。
可能原因包括设备故障、设备维护不当、设备老化等。
- 环境：包括工作环境、温度、湿度和光照等。
可能原因包括环境条件不合适、工作环境不清洁等。
- 测量：指测量方法和测量设备等。
可能原因包括测量不许确、测量设备故障等。
4. 原因分析在鱼骨图的每一个方面下，团队成员应该列举可能的原因。
这些原因应该是具体的、可量化的，并且与鱼头问题相关。
团队可以通过头脑风暴、讨论和数据分析等方法来确定这些原因。
5. 优先级排序在列举了所有可能的原因后，团队应该对这些原因进行优先级排序。
这可以通过使用Pareto图、决策矩阵或者其他优先级排序方法来完成。
目的是确定哪些原因对鱼头问题的影响最大，以便团队能够有针对性地制定解决方案。
鱼骨图经典案例
鱼骨图经典案例鱼骨图，又称为因果图或者石川图，是一种用来分析问题根本原因的图表工具。
它通过将问题分解成不同的部分，帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面，我们将通过一些经典案例来了解鱼骨图在实际中的运用。
案例一，生产线故障。
某工厂的生产线出现了频繁的故障，导致生产效率低下。
通过鱼骨图的分析，发现故障的根本原因并不是生产设备的质量问题，而是由于操作员的操作不当导致的。
进一步分析发现，操作员缺乏相关的培训和指导，导致在操作设备时出现了一些不规范的行为，从而引发了故障。
因此，工厂采取了加强操作员培训的措施，故障率明显下降，生产效率得到了提高。
案例二，客户投诉增加。
某家电商公司的客户投诉量在近期持续增加，严重影响了公司的声誉和业务发展。
通过鱼骨图的分析，发现客户投诉的根本原因并不是产品质量问题，而是由于物流配送环节出现了问题。
进一步分析发现，物流配送环节存在着人员不足、配送路线不合理等问题，导致了客户收到商品的时间延长和商品损坏的情况增多。
因此，公司对物流配送环节进行了全面的优化和改进，客户投诉量得到了明显的下降。
案例三，项目延期。
某公司的项目总是出现延期的情况，严重影响了公司的项目进度和客户满意度。
通过鱼骨图的分析，发现项目延期的根本原因并不是人员能力不足或者资源不足，而是由于沟通不畅导致的信息不对称。
进一步分析发现，项目组内部和客户之间的沟通存在着问题，导致了项目进度无法及时把控和调整。
因此，公司加强了内部和客户之间的沟通，建立了更加完善的沟通机制，项目延期问题得到了有效的改善。
通过以上的案例分析，我们可以看到鱼骨图在实际中的运用是非常灵活和有效的。
它能够帮助我们找出问题的根本原因，并且能够指导我们采取有针对性的措施来解决问题。
因此，在实际工作中，我们可以充分利用鱼骨图这一工具，来帮助我们更好地分析和解决问题，提高工作效率和质量。
如何利用鱼骨进行问题分析与解决方案
如何利用鱼骨进行问题分析与解决方案问题分析和解决是在工作和生活中经常需要面对的挑战。
对于复杂的问题，我们往往需要一种系统化的方法来进行分析和找到解决方案。
在这方面，鱼骨图（也称为因果图或石川图）是一种常用的工具。
本文将介绍如何利用鱼骨进行问题分析和解决方案，并提供一些实用的案例。
一、什么是鱼骨图鱼骨图是一种以鱼骨形状为基础的图表，用于分析和解决问题。
它通过将问题分解为不同的因素和因素之间的关系，帮助我们更好地理解问题产生的原因，并找到相应的解决方案。
鱼骨图通常被用来分析质量管理、流程改进和团队合作等方面的问题。
二、如何制作鱼骨图1.明确问题：首先要明确需要解决的问题或挑战。
例如，某公司的产品质量出现问题，需要找到原因并制定相应的改进措施。
2.确定主要因素：将问题的主要方面或因素列出来。
这些因素通常包括人员、机器、物料、方法、测量和环境等。
3.绘制鱼骨图：在一个大的中心线上，画一条横线，作为鱼骨的骨架。
然后，从这条线上分出多个斜线，表示不同的因素。
将问题的主要方面分别标记在这些斜线上，形成鱼骨状图。
4.添加细节：在每个因素上，进一步细分出与之相关的具体原因和细节。
这些原因可以是真实的数据、客观的观察或团队成员的推测。
确保每个细节都清晰明了，并与问题有关。
5.分析原因：对每个原因进行分析，并寻找潜在的解决方案。
这可能需要一些探讨和团队的协作。
对于每个原因，可以进一步将其细分为更具体的原因，以便更好地理解问题的复杂性。
6.制定解决方案：基于对每个原因的分析，制定相应的解决方案。
确保解决方案切实可行，并能够解决问题的根源。
三、案例分析以某公司产品质量问题为例，我们可以使用鱼骨图进行问题分析和解决方案：问题：产品质量出现问题，多次出现批次不合格现象。
主要因素：人员、机器、物料、方法、测量、环境。
在人员这个因素上，我们进一步细分为操作人员技术水平、操作人员培训和操作规程三个具体原因。
在方法这个因素上，我们细分为生产工艺、检测工艺和质量管理方法三个原因。