老年重症肺炎的护理 PPT

问题：属于何种肺炎？
老年重症肺炎
定义
老年肺炎：指老年人肺实质 炎症。可由多种病原体引起， 如细菌、病毒、真菌、寄生 虫等。其他如放射线、化学、 过敏因素等亦能引起肺炎。 是老年人的常见疾病，占全 部肺炎的50%以上。是老年 人死亡的主要原因（病死率： CAP20—30% HAP30% VAP30—50%）
2.感染性休克
3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾 功能
2.周围血白细胞>11×109/l或带状核 粒细胞
≥0.5×109/l
损害者血肌酐升高
3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧
4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行 4.收缩压<90mmHg
性下
5.舒张压<60mmHg
降，或气道阻力进行性升高而未发现非 感染
老年肺炎临床特点
缺乏肺炎的典型症状： 隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰
非呼吸道症状突出： 消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等） 心血管症状（心悸、气促等） 神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦 躁不安、昏迷等） 原有疾病恶化
并发症多而重： 水电解质及酸碱紊乱 呼吸衰竭 心血管并发症（休克、心律失常） 低蛋白血症
支持治疗
卧床休息，注意保暖、密切观察病情 注意补充足够蛋白质，热量及维生素 给氧；对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动脉血
氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90% 剧烈胸痛可酌用少量镇痛药 重症：＋抗休克治疗
病死率 (%)
100
80
60
40
20 0
老年重症肺炎的护理
现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚 间出现发热，随后体温进行性升高至39.5℃，咳嗽、 咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考 虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3 时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰 并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液” 维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等 治疗，患者生命体征逐渐趋于稳定。
2、保持呼吸道通畅：
重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌 物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交 换的面积而造成呼吸困难。患者可取半卧位，氧气雾化吸 入，拍背以促进痰液排出，机械吸痰等。
3、纠正缺氧症状：
调高氧流量 鼻导管深部给氧 面罩给氧 必要时气管插管接呼吸机
诊断：1条主要标准或2条次要标准
注：PaO2/Fio2是指动脉血氧分压与吸入氧气分率的比值
重症HAP诊断标准(中国)
• 晚发性发病 （入院>5天、机械通气>4天）
• 存在高危因素者
重症CAP临床表现
当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎： 1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析 7 .存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。 以上肺炎晚发性发病（入院＞5天、机械通气＞4天）和存在危险因素者， 即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。
基础疾病多—互为因果
重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症状
，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现
重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死 率高。
重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其 ARDS的发生率约12％。
与一般肺炎抗生素使用策略不同。
诊断与治疗均困难。
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP)
呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎
ATS重症CAP诊断标准(HAP类似)
主要标准
1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润
增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰
次要标准
1.呼吸 30/min 2.PaO2/FiO2<250mmHg 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
危险因素
年龄>65岁
基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-----最重要
咽喉部寄植菌增加 可见或隐性吸入 宿主防御功能减退、健康状态较差 营养不良、吸烟 集体居住、近期住院 气管插管或留置胃管
重症VAP诊断标 准 主要标准
次要标准
1.意识障碍
1.高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃)
查体：患者呈浅昏迷，T 39℃、P 120次/ 分，R 24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩 膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺 呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻 及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律 齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双下 肢略水肿；
辅助检查：
血常规（8-17） 白细胞26.12 10^9/L↑↑、中性粒细胞 #18.83 10^9/L↑↑、中性粒细胞 %72.1%、 血红蛋白121↓↓、血小板计数374 10^9/L↑↑、 降钙素原0.44ng/ml↑↑、 动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、 氧分压9.6kPa↓↓ 、二氧化碳分压6.6kPa↑↑、 血氧饱和度93.4%↓↓。
6.肝功能损害(排除基础肝病和药物 性损害)
性因素可以解释
5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准
(2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断 标准)中华外科杂志2004;42:1519~1521 Nhomakorabea 治疗要点
抗感染治疗
及时—8小时内 重拳猛击，降阶梯治疗 药量要足，疗程够长
0–30′ 30′–1h 1–2 2–3 3–4 4–5 5–6 6–9 9–12 12–24 24–36 >36
休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）
护理措施： 1、抗生素用药护理：
现配现用 不混合滴入 滴入时间：一个小时 碳氢霉烯类大于1h 不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统 症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等