调查问卷(自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员)

关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员
、核心技术人员的调查问卷
本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。

一、本人基本情况
姓名身份证号
性别股份公司职务
国籍职称
学历毕业学校
所学专业学位
主要职业经历
任职单位及部门职务是否高管是否上市公司起讫时间（明确
到年月）
兼职情况□否
□是：请说明目前在其他企业担任的职务情况
任职单位职务与挂牌主体是否有关联关系
其他情况说明
是否国家公务员否
是否拥有境外永久居留权□否
□是：请说明国家、取得时间及证件号
近期（年月至今）是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利□否
□是：请说明公司及其理由
是否在挂牌主体全职工作□是
□否：请说明每周在公司的工作时间
是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过年□否
□是：请说明是何种处罚
曾任职的企业是否有破产情况□否
□是：请说明、任何种职务
、是否负个人责任
是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人□否
□是：请说明是否负个人责任
截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务□否
□是：请说明数额
截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁□否
□是：请说明情况
请说明与挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系□不存在亲属关系
□存在亲属关系：具有亲属关系的人：
何种亲属关系：
是否与挂牌主体签定过协议
或作出重要承诺(包括但不
□否□是
限于股权激励、绩效奖励、
具体内容：
固定薪酬等合同)
是否曾犯罪□否□是：请说明时间、罪名和刑期
是否曾受行政处罚□否□是：请说明时间、处罚类型
注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、
配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年
子女及其配偶。

二、关于本人近亲属的相关情况
（一）与本人关系密切的家庭成员的范围界定
依据《中华人民共和国公司法》、《企业会计准则第号——关联方披露》、《上海证券交易所股票上市规则》及《深圳证券交易所股票上市规则》等法律法规的
相关规定，其关系密切的家庭成员为关联自然人，其中关系密切的家庭成员包括
配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满周岁的子女及其配偶、配偶
的兄弟姐妹和子女配偶的父母。

根据实质重于形式的原则，如问卷填写者认为存在上述范围之外的关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况做相应披露。

（二）根据上述关系密切的家庭成员的范围界定，请填写下表：
序号姓名身份证件号码任职单位职务与本人的关系
三、本人对外投资情况核查
（一）本人现今仍有投资关系的其他企业：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务是否有承诺或协议
贸易
（二）本人曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务是否有承诺或协议
贸易
四、与本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况核查
（一）家庭成员现今是否投资其他企业：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
姓名与本人关系企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务
（二）家庭成员曾有投资关系的其他企业（包括现已退出的）：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
姓名与本人关系企业名称注册资本持股比例实际从事的主营业务
五、与本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、
总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务
□否
□是：请说明近亲属的任职情况：
姓名与本人关系企业名称实际从事的主营业务担任的职务
六、其他事项
除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性：
□否
□是：请详细说明该等事项：。

声明：本人郑重承诺，在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏。

填写人（签名）：
填写时间：年月日。