医疗与护理文件记录-完整版
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医疗和护理文件记录
•医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
第十六章医疗与护理文件记录_【PPT课件】
第一节常用医疗和护理文件的内容
• 病历 • 医嘱单 • 体温单 • 护理记录单 • 病室交班报告 • 特别护理记录单
1
常用医疗和护理文件
• 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历
• 日间7:00-19:00用蓝钢笔记录 • 夜间19:00-次日7:00用红钢笔记录
12或24小时对患者15
五、病室交班报告
• （一）交班内容 – 出院、转出、死亡 – 新入院、转入 – 危重症、异常情况、特殊诊疗 – 手术、产妇、老幼患者
• （二）书写顺序 1. 眉栏 2. 先写离科情况，再写入科情况，最后写本班重点
• （三）书写要求
16
（三）书写要求
1. 内容全面、真实、简明、重点突出 2. 字迹清晰、不可随意涂改，日间用蓝笔，夜间用
红笔 3. 填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简
要记录病情、治疗和护理 4. 新入院、转入、手术、分娩者，在这段的右下角
分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分 娩”，危重者注“危”或“※” 5. 签名
• 呼吸
9
（四）底栏
•0※E •C※
10
11
二、医嘱单
• 临时医嘱 – 有效期24小时 – st
• 临时备用医嘱 – 长期：prn – 临时：sos
地西泮5mg po sos 未用
12
重整医嘱
• 医生完成 ① 医嘱单超过三张 ② 医嘱项目变动大 ③ 手术、分娩、转入的病人医嘱
需重整医嘱
13
注意事项
• 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单
• 病历 • 医嘱单 • 体温单 • 护理记录单 • 病室交班报告 • 特别护理记录单
1
常用医疗和护理文件
• 住院患者病案排列顺序 －体温单 －医嘱单 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －住院病历首页 －门急诊病历
• 日间7:00-19:00用蓝钢笔记录 • 夜间19:00-次日7:00用红钢笔记录
12或24小时对患者15
五、病室交班报告
• （一）交班内容 – 出院、转出、死亡 – 新入院、转入 – 危重症、异常情况、特殊诊疗 – 手术、产妇、老幼患者
• （二）书写顺序 1. 眉栏 2. 先写离科情况，再写入科情况，最后写本班重点
• （三）书写要求
16
（三）书写要求
1. 内容全面、真实、简明、重点突出 2. 字迹清晰、不可随意涂改，日间用蓝笔，夜间用
红笔 3. 填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简
要记录病情、治疗和护理 4. 新入院、转入、手术、分娩者，在这段的右下角
分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分 娩”，危重者注“危”或“※” 5. 签名
• 呼吸
9
（四）底栏
•0※E •C※
10
11
二、医嘱单
• 临时医嘱 – 有效期24小时 – st
• 临时备用医嘱 – 长期：prn – 临时：sos
地西泮5mg po sos 未用
12
重整医嘱
• 医生完成 ① 医嘱单超过三张 ② 医嘱项目变动大 ③ 手术、分娩、转入的病人医嘱
需重整医嘱
13
注意事项
• 出院患者病案排列顺序 －住院病历首页 －出院或死亡记录 －入院记录 －病史及体格检查 －病程记录 －会诊记录 －各种检验和检查报告 －护理记录单 －医嘱单 －体温单
医疗护理文件记录
三测单绘制
①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温 ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后， 为“ ”、肛温为 “ 一般30min后测体温，以 “ ”表示，并用红虚线与 降温前的温度相连，下一次 体温应与降温前的温度相连。 1℃ ”、腋温为“× ”
体 温 的 绘 制
三测单绘制
2、正确区分医嘱的种类 应用 1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。 2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区 交班报告。 3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。
课程内容
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
一、常用医疗和护理文件的内容
二、医疗护理文件记录的意义 三、医疗护理文件的记录要求 四、医疗护理文件的保管要求 五、医疗护理文件的排列顺序
一、常用医疗和护理文件的内容
病历 护理记录单 医嘱本 护士交班报告 护理病例
二、医疗护理文件记录的意义
信息患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
一级护理
病情危重，需 绝对卧床休息
二级护理Βιβλιοθήκη 病情较重，生 活不能自理 病情较轻，生 活能基本自理
三级护理
医院常用的外文缩写及中文意译
缩写 中 文 意 译
sos prn St 需要时（限用 一次） 必要时 立刻
缩写
bid tid qid
中文意译 缩 写 每日二次 id
中文意译
皮内注射 皮下注射 肌内注射
签名 签名 签名 日期
及 时
起始 日期 2-9 时间
=
时间
医疗与护理文件记录
化验检查结果记录对于医生了解患者病情、诊断疾病、制定 治疗方案具有重要价值，也是患者进行医疗报销和第三方责 任险理赔的重要依据。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
医疗与护理文件记录
02
日期、时间用阿拉伯数字表示
要求：
准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。
病情观察情况、护理措施和效果 应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等。
01
02
03
04
体温单的规格、内容要求：
记录方式
人工记录
电脑记录
医嘱单 医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行。
内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名。
适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）。
要求：
首次记录应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应应由当班护士当班完成。
一级护理的患者每周记录2次，二级以下护理的患者每周记录1次。手术当天要有术后护理记录，术后每天记录1次，根据病情连续记录1～3天，病情变化时随时记录。
记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来。
记录后护士及时签全名。
因病情变化，医生下达病危或病重医嘱（包括口头医嘱），应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录。
危重患者护理记录：
第二十二章医疗与护理文件记录
•
抄写后在医嘱本前的标记栏内，划蓝钩“√”
医疗与护理文件记录
（3）长期医嘱
•
停止医嘱（如：停止流质饮食）应先注销饮食单，在医嘱前面划红钩“√” 。
•
然后在医嘱单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间。
•
并在医嘱本的标记栏内划蓝钩“√”
医疗与护理文件记录
（4）长期备用医嘱(p.r.n) • 抄在长期医嘱栏内 • 每执行一次，在临时医嘱栏内记录一次
• 清晰 o 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 o 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改不剪贴、不滥用简化字
医疗与护理文件记录
三、保管
• 门诊病历
•
门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管
医疗与护理文件记录
三、保管
• 住院病历
o
包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等
o
保管分两种情况
医疗与护理文件记录
1．住院期间病历 • 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 • 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 • 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失
医疗与护理文件记录
2．出院和死亡后的病历 • 整理后交医院病案室 • 按卫生行政部门规定的保存期限保管
•
每24h记录一次
•
记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”
•
大便失禁符号以“*”表示
•
灌肠符号以“E”表示
医疗与护理文件记录
(四）底栏
• 2．尿量：前一日24h的总量
•
导尿：以“C”表示; “2500/C”表示：24h内留
•
置尿量共2500ml
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