《护理学基础》PPT课件

➢一般护理记录。 ➢危重患者护理记录 ➢手术护理记录
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第二节 医疗与护理文件的书写
排列在住院病例的首页，记录的内容包
括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、
出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡
等资料
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一、体 温 单
基本要求
☻体温单为表格式，以护士填写为主。
☻一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、 R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间， 并记录患者的其他情况如大便次数、出入 液量、药物皮试结果、血压等。
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二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复， 并由相应的护理人员签名。
• 眉栏、页码要完整，记录者签全名。
• 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级 医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小 时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名， 注明日期。
• 如：刘凡／陈彬彬。
☻用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆 珠笔。
一、体 温 单
(一)眉 栏
1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、 住院号、入院日期、住院日期等项目。
2.填写日期时，第一页的第一日应写年月日， 中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开 始，每页的第一日均要写月、日；如在六日 当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、 日或月、日
一、医疗与护理文件记录的意义
有利于沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。
提供法律依据
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二、记录的要求 １.及时 ２.准确 ３.清晰 ４.完整 ５.简明扼要
二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
医疗和护理文件是医院和病人的 重要档案资料也是教学、科研、管理 以及法律上的重要资料。
医疗文件记录病人疾病的发生、诊 断、治疗、发展，康复或死亡的全过 程、其中一部分由护士负责书写。
第一节 医疗和护理文件的记录、保管要求 一 记录的重要意义 二 记录的要求 三 医疗和护理文件的保管要求及排列顺序。 ◇医疗与护理文件的保管 ◇病案的排列顺序
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二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 具有职业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业的工作情况认定后方可书写护 理病历。
• 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写 的护理记录的责任。用红墨水笔将修改和补充的内 容记录在原书写处的右上方。并用红色墨水笔以分 子形式签名，注明日期。
• 病案书写应当客观、真实、及时、准确、完整。
• 医学术语应用确切。
• 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观 臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符 号正确。
• 各种记录开头应空两格，字体要清楚、端正，书 写过程中出现错字，用原色以双横线划在
错字上，需修改在双横线上方书写。不得采
用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。
一、体 温 单
40℃—42℃之间的记录：
• 40℃—42℃横线之间用于记录患者入院、 分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时 间栏内，用蓝（黑）水笔纵向填写，其中 入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分 钟，使用24小时制。转入时间由转入科室 填写。每字占一格。
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（三）体温、脉搏、呼吸曲线的 绘制：
前的温度符号用蓝线相连若降温处理后所
测体温不变者，则在降温前所绘制的体温
上方以红色“=”号示之。
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1、体 温 的 绘 制 及 记 录
◇患者体温突然上升，应再予复试，核实后 在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之 （verified核实）；如复试的体温与初试 的体温有出入，记录复试的体温，并以 “V”示之。
◇体温不升者，在相应时间的35℃横线处用 蓝色笔划一“ ”，并向下划“↓”号， 长度占两小格，并将“ ”与相邻温度相 连（需低温测试者除外）。
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1、体 温 的 绘 制 及 记 录
◇新入院3天内及发热患者常规时间测温时 间不在，直接在相应时间栏内写“不在”； 一般护理患者住院期间离院未按常规时间 测体温的，应做好交班予以补测，整日离 院（不论请假与否）统一于晚10时的35℃ 横线以下纵向注明“不在”；离院前后体 温不相连；患者离院多日（特殊情况）， 仍应按日期续填体温单。
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1、体温的绘制及记录
将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单 上。符号为： 口温“●” 腋温 ╳ 肛温“⊙”，相邻的两次符号 之间用蓝线相连
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1、体 温 的 绘 制 及 记 录
• 物理或药物降温30分钟后所测温度，用红
圈“○”表示，绘制在降温前体温符号的同
一纵格内，并以红虚线“┊”与降温前的
温度纵行相连，下次所测体温符号与降温
4、医疗与护理文件应妥善保存。体温单、医 嘱单及护理记录单等作为病历的一部分随 病历放置，病人出院后送病案室长期保存。
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(二)病 案 的 排 列 顺 序
（二） 病 案 的 排 列 顺 序
1、住 院 病 案 的 排 列 顺 序：
体温单、医嘱单（长期、临时）、入院记录、 病史及体格检查、病程记录（手术、分娩 记录单等）、各种检验检查报告单、护理 病案、住院病案首页、门诊病案。
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（二） 病 案 的 排 列 顺 序
2、出 院 病 案 的 排 列 顺 序：
住院病案首页、出院记录或死亡记录、入
院记录、病史及体格检查、病程记录（手
术、分娩记录单等）、各种检验检查报告
单、护理病案、医嘱单（长期、临时）、
体温单。
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第二节 医疗与护理文件的书写
一 体温单 二 医嘱单 三 护理记录单 四 病室报告 五 护理病历
一、体 温 单
(一)眉 栏
• 4、填写“手术后日数”用红墨水笔，第 一次手术写手术（1）；以手术的次日为 手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写
至14日止；
• 如14日内再次手术，手术当日写手术 （2），再次手术的次日开始以分数形式 记录术后日数，第一次手术后日数作为分 母，第二次手术后日数作为分子，均填写 至手术后14日止；第二张体温单续写手写。
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三、管理要求及排列顺序
(一)管 理 要 求
1、各种医疗护理文件按规定放置，记录 或使用后要放回原处。
2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、 完整，防止污染、破损、拆散、丢失。
三、管 理 要 求 及 排 列 顺 序
(一)管 理 要 求
3、根据《医疗事故处理条理》规定，病人 及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记 录单。