儿科临床基本技能培训

儿科临床基本技能培训

培训内容Training content

●儿童体格检查

●儿科临床基本操作

➢静脉穿刺术（颈外、股静脉）

➢后囟穿刺术

➢硬脑膜下穿刺术

➢侧脑室穿刺术

➢胫骨穿刺术

➢腰椎穿刺术

➢新生儿复苏术

一、儿童体格检查

为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作。

检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊等易受哭闹影响的项目；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。

1. 准备

（1）环境准备：温度适宜；光源适度、柔和；安静舒适

（2）检查者的准备：衣着；洗手；温手

（3）病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜

（4）检查用品准备：体重秤（10kg婴儿秤，50kg杠杆式体重秤，100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计；

体温计（包括口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；

正常儿童体重的增长

身长（高）的增长

头围的增长Growth on head circumference

胸围的增长：乳头下缘周长。

出生时：32cm

1岁时：＝头围≈46 cm

＞1岁：＝头围＋年龄－1

上臂围(左)的增长

1岁内增长迅速，1-5岁增长缓慢。

筛查1~5岁营养状况

>13.5cm，营养良好

12.5~13.5cm，营养中等

<12.5cm，营养不良

骨缝与囟门的闭合

乳牙萌出Deciduous tooth eruption

4～10个月开始

12个月尚未出牙可视为异常；通常2.5岁出齐

个体差异较大，乳牙数＝月龄－（4~6）

各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分)

血压Blood Pressure

不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+（年龄×2）；

波动范围：±20

舒张压应该为收缩压的2/3。

各年龄小儿心界

二、儿科临床基本操作

（一）颈外静脉穿刺术External jugular vein puncture

【适应证】1~3岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。

【禁忌证】严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者。

【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管。

【方法】

1. 病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹），将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐，肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁，用两前臂从患儿身旁约束身躯，两手分别按其面颊及枕部（切勿蒙住其口鼻），使头面转向穿刺对侧90o，并后仰45o，使颈外静脉充分暴露。

2. 术者站立病儿头端，常规消毒穿刺点皮肤，用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端，使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮

肤，并沿皮下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部皮肤。

3. 当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管，见回血松开左手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。

4. 退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压2~3分钟。

【注意事项】

1.选用短而锐利易于进针的针头，采用5～10ml的注射器，针头接上后要检查是否漏气，争取一次成功。

2.熟练的操作者可分2步进行先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管，见回血后止血，再沿血管走行进入2～3mm，固定针头取血，以防穿透颈外静脉。

3.要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。

4.操作时千万不能蒙住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。

（二）股静脉穿刺术Femoral vein paracentesis

【适应证】3岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。

【禁忌证】有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。

【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等

【方法】

1. 清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点）。

2. 病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈90

3. 助手站立病儿头端，两肘从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形90°。

4. 术者站立病儿足端，面向病儿。常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指，在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点，右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/3~1/2深或感觉有阻力时停止进针。

5. 缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。

6. 退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。

7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股动脉搏动点内下1~3cm处，针尖与腿轴平行成30~45o 角斜刺入股静脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。

（三）后囟穿刺术Posterior fontanelle centesis

【适应证】新生儿或后囟未闭婴儿，无出血倾向者，用其他方法采血困难时，可用此法。

【禁忌证】出血倾向或凝血功能障碍者

【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等

【方法】

1. 将后囟周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。

2.针头由后囟中央刺入，针头沿矢状面指向额部最顶点，进针0.5cm左右即达上矢状窦。抽取血液后，拔出针头，压迫片刻。

（四）硬脑膜下穿刺术Subdural centesis

【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。

【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，10ml无菌注射器及短斜面针头。

【方法】

1.术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。

2.将患儿用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手套，铺无菌洞巾。

3.用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约0.25-0.5cm，有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。