医学课件慢阻肺管理与SOAP病历

SOAP病历
是美国临床药师协会推荐的药历书写格式， 事实上这也是美国绝大多数药师采用的一 种格式，也称为SOAP药历。
SOAP准则(Subjective-ObjectiveAssessment-Plan),在ICPC国际社区医疗分 类法中,用来组织结构化的社区医疗病历。
ICPC（基层医疗国际分类）
善健康状况； 降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急
性加重及减少病死率。
慢阻肺的评估
早期诊断依据：CT和肺功能 管理方法：肺功能、症状评分 峰速仪、心肺功能测试、6分钟步行实
验 指脉氧监测
管理展望
建立患者-家庭-医护慢阻肺管理网络平 台
建立患者QQ群，微信公共平台 远程慢阻肺医疗管理及健康教育
吸烟40年，15~20支/天，不饮酒；无高血压；无打鼾；不 喜运动。 父亲65岁时死于卒中；母亲70岁时死于肺部感 染；妻女体健。
慢阻肺SOAP病历范例（O）
查体、辅助检查：
T 36.4 ℃，P 106 次/分，R26次/分 BP 130/80 mmHg， W 70kg。
神志清楚，精神可，情绪稍紧张。口唇发绀，颈静脉无怒 张，无颈抵抗；呼吸26次/分，节律规整，双肺呼吸音粗， 可闻及哮鸣音及湿性啰音。心率106次/分，心律齐，各瓣 膜区未闻及杂音，心脏叩诊浊音界不大。腹部查体未见异 常。双下肢轻度凹陷性水肿。病理征（-）。
慢病管理
管理体系与构架---医疗服务提供方的协调 运作
信息共享---连续医疗档案的建立、共享和 挖掘
适合个体的管理策略---基于循证并满足个 体需要
管理团队与能力提高---服务能力提升
慢病管理
管理团队的构建，管理策略的设计 如果不从体系的角度思考问题，任何努力，
可能有微观层面的进步，但在宏观层面上， 通常都会是失败的。
万人
慢阻肺管理的理论基础：GOLD
2001年 第一部GOLD发布；
2006年对指南的大部分内容做了修改，尤其是治疗方面；
2011年 治疗目标：强调慢阻肺既要快速缓解，也要注意 降低未来不良事件的发生风险；评估：根据症状、合并症、 急性加重、合并症；
2013年 细化综合评估，细化急性加重期管理：激素、合 并症；
管理慢阻肺急性加重期：治疗策略；药物 治疗；呼吸支持；出院与随访；预防急性 加重。
患者管理计划
主要指： 安排患者复诊的时间序列与形式； 复诊流程优化； 患者教育的频次、形式和内容等； 内部分工与协作实施。
数据整合与反馈
列表 绘图 不良事件分析
管理困境
在困境中前行。 综合疾病管理并未提高生活质量、减
本人联系电话：
可提供照顾者姓名及联系电话：
慢阻肺SOAP病历范例（S）
72岁男性患者
主诉：慢性咳嗽，咳痰20年，加重并呼吸困难3天。
病史：患者于入院前20年无明显诱因出现咳嗽，咳痰，少 量白色粘痰，冬春季易发，每于受凉、感冒后上述症状明 显加重，并逐渐出现活动后气短。间断服用氨茶碱治疗， 症状时有反复。前后住院治疗3次。于入院前3天劳累后出 现呼吸困难，平卧位时加重。痰量明显增加，并出现黄色 脓痰。服用氨茶碱，沙丁胺醇后缓解不明显。
慢病管理
关注个体或群体连续性的健康与生活质量。
对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定 期检测，连续监测，评估与综合干预管理 的医学行为及过程，主要包括慢病早期筛 查，慢病风险预测，预警与综合干预，以 及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评 估等。
慢病管理
人群识别 循证医学的指导 医疗服务提供者的协调运作 病人自我管理教育 过程与结构的预测和管理 定期的报告和反馈 以临床和非临床相结合的干预方式
血常规12.2X109 N 80%，肝功能正常，肌酐（Scr）76 μmol/L；
肺功能吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC=0.65， FEV1占 预计值62%
GOLD2017关于慢阻肺定义
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的可预防和可 治疗的疾病,特点是持续的 呼吸道症状和气流受限,通 常是由于接触了大量的有 害颗粒或气体引起气道和/ 或肺泡异常。
2015年 增加了关于支气管扩张的内容，增加了哮喘和慢 阻肺重叠综合征；
2017年 定义强调慢阻肺的气道和肺泡损伤，稳定期评估 重视咳嗽症状和急性加重。
慢阻肺全程管理目标
急性加重期： 最小化本次急性加重的影响； 预防再次急性加重的发生。
稳定期： 减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和改
慢阻肺管理
发现患者 1.被动等待 2.主动出击
临床处理流程
识别并减少危险因素暴露：吸烟、室内外 污染、职业暴露。
管理稳定期慢阻肺：药物治疗与非药物治 疗；教育和自我管理；肺康复；自我管理 技能的培训；营养支持；氧疗；体力活动； 运动训练；生命终结与缓和医疗；疫苗； 内镜介入和外科手术。
SOAP病历内涵
S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药 史等；
O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、 血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程 的分析与评价；
少急性加重发生或住院率。 对于COPD患者进行疾病管理项目，
需像其他医学干预治疗一样进行严格 的测试。
慢阻肺患病率高，诊断率低，死 亡率高
患病率
诊断率
国家卫生和计划生育委员会发布的 《中国居民营养与慢性病状况报 (2015)》显示，在我国40岁及以 上人群中，慢阻肺的患病率高达
9.9%1。
每年死亡人数
P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及 用药指导的相关建议。
慢阻肺SOAP病历范例
一般项目
档案号：
身份证号：
建档日期：Байду номын сангаас
建档医生：
姓名：
性别：
出生日期：
年月日
出生地： 民族：
职业：
教育程度：
婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：
家庭电话：