急性下壁心肌梗死合并右心室＼正后壁心肌梗死1例临床观察和护理体会

急性下壁心肌梗死合并右心室＼正后壁心肌梗死1例临床观察和护
理体会
有研究报道，单纯右心室心肌梗死<3%，因为右心室具有左右冠状动脉双重供血和丰富的侧支循环，右心室工作负荷小，室壁薄，代谢所需能量低，右心室承受的压力低于左心室承受的压力。

下壁心肌梗死合并右心室、正后壁心肌梗死除有心肌梗死的症状外，主要表现为右心功能不全、低血压、休克。

通常急性下壁心肌梗死合并右心室、正后壁心肌梗死病死率高，但较急性广泛前壁心肌梗死预后好。

现将救治1例急性下壁心肌梗死合并右心室、正后壁心梗死的临床观察及护理体会报告如下。

病历资料
患者，男，56岁，高血压病史5年，吸烟史30年。

于上午7:30用力抬花盆时突发胸骨后压榨样疼痛，并同时伴有喉部紧塞感，休息后症状不缓解，并有头晕、乏力。

中午12:00请医生在家诊治，测血压60/40mmHg，心电图示窦性心律、急性下壁、右心室心肌梗死，在家输液、扩容、营养心肌等治疗，效果欠佳，于下午4:00以急性心肌梗死收住入院。

查心肌酶：肌酸激酶2218U/L、乳酸脱氢酶379U/L、血糖7mol/L。

彩超示右心室扩大、三尖瓣中度返流，左心室舒张功能下降，室壁运动阶段性异常。

入院后6:00心电图示窦性心律不齐，急性下壁、右心室、正后壁心肌梗死，患者在静脉灌注4小时后，液体量达3000ml，血压80/50mmHg，无明显升高。

下午7:00心电图出现完全性房室传导阻滞，并发生休克，即给快速输液，异丙肾上腺素1mg静脉加管，另一组液体给多巴胺20mg加入200ml液体滴注，5分钟后，心电图示窦性心动过速128bpm，频发房性早搏，下壁导联ST段比原来抬高0.4mv，V1～6比原来压低0.3～0.5mv，50分钟后，心电图示窦性心律不齐，Ⅰ度房室传导阻滞，ST段较前有所下降。

测血压120/80mmHg，较前明显升高，病情开始好转。

15天后，患者做冠状动脉造影示右冠状动脉近侧段闭塞，前向血流0级，前降支有多处管腔狭窄约30%，为右冠脉优势型。

护理
卧床休息：患者应绝对卧床休息3～5天，以减少心肌耗氧量，减轻心脏负担。

并向患者及家属细心说明休息的重要性，取得他们的配合。

待病情稳定后，可床上活动下肢，减少血栓的发生。

吸氧：用鼻导管或面罩吸氧2～3天，每分钟3～5L，并发心力衰竭、休克或肺部疾患的患者根据氧分压调节氧流量，纠正心肌缺氧症状。

解除疼痛：哌替啶50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射，舌下含服硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5～10mg，疼痛缓解后可减少心肌耗氧量，减轻心肌梗死的程度。

溶栓护理：向患者及家属讲清溶栓的目的和意义。

掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，严密观察病情，防止出血、再灌注心律失常及低血压的发生。

严密观察病情：注意观察患者的面色、表情，持续心电监护，随时测量脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量，防止心律失常及并发症的发生。

保持2～3条畅通的静脉通道，保证药物及液体的输入，配合医生做好溶栓治疗保持病房安静、整洁，减少陪护人员，保证充足的睡眠和休息。

饮食护理：最初2～3天以流质为主，稀饭、菜粥、面糊等，少量多餐，限制钠盐及胆固醇的摄入。

告诉患者及家属不能食用腌制食品、肥肉、蛋黄、动物的肝脏等。

快速进食及高盐饮食可加重心脏负担，加重病情。

排便护理：让患者养成定时排便的习惯，指导患者按摩腹部增快肠蠕动，加快排便。

避免用力排便，防止心脏负担突然加重，必要时给予清洁灌肠。

心理护理：加强心理护理，提高患者治愈疾病的信心，积极配合治疗，减少并发症的发生。

讨论
此患者属右冠脉优势型，有冠状动脉为右心室、正后壁及窦房结、房室结供应血液，因而心电图出现下壁、右心室及正后壁心肌梗死的图形，并出现房室传导阻滞。

在病情发展过程中，心肌梗死、低血压、房室传导阻滞、右心功能不全相继出现，快速扩容补充血容量，改善重要脏器供血成为其首要任务。

24小时可静脉输液3～6L直到低血压得到纠正。

经医护人员积极治疗和精心护理患者得到及时救治。

在遇到此类患者时，应常规做18导联心电图，如发现右胸V4R～6R导联出现ST段抬高0.1mv，STⅢ＞STⅡ抬高，STV7～9抬高＞0.1mv，并出现左胸相应导联ST段压低应高度怀疑右心室、正后壁心肌梗死的可能。

查心肌酶。

做好静脉通道补充血容量防止右心功能不全的发生。

参考文献
1 何嗣华.急性右心室心肌梗死的诊断和治疗［J］.临床荟萃,1966,11(11):513.。