等级医院复评准备资料要求及说明

一、以下所列的为各科室必需准备的资料，分门别类形成资料盒，但各科室实际准备资料不限于所列内容。

二、以上所列内可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。

三、准备的资料时间范围为2015年1月至2018年6月，特殊的条款如科研项目等以评审标准为准。

四、各科要明确资料员，负责资料的整理及准备。

（临床科室）

一、人员技术档案

1、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：毕业证；学位证；医师资格证；执业医师资格证；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。

2、学科带头人情况详细介绍（可以参照重点专科申报书表格准备)

3、人员梯队结构(及时更新名单)。

4、人员花名册（可以参照重点专科申报书表格准备)

二、科室设施设备管理

1、设施设备清单及时更新设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。(按购入时间排序)

2、设施设备使用保养维护、检修登记记录（按统一格式登

记）。

三、规章制度、岗位职责、医疗文件管理（培训、执行）

（一）科室规章制度（装订成册）。

（二）科室岗位职责（装订成册）。

（三）科室特殊区域管理要求（如：治疗室、功能室、换药

室、产检室、谈话间等），建议统一制作后上墙。

（四）各级卫计委下发的与科室相关的管理文件。

（五）各项医疗法律、法规（及时更新）。

（六）医院下发各项文件、通知

四、诊疗指南与技术操作规范

（一）诊疗指南：各科室更新、修订常见病种的指南，并作为科内业务学习的主要内容。统一装订成册，统一封面，命名为《XX科诊疗指南》。

（二）技术操作规范：主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。统一装订成册，统一封面，命名为《XX 科技术操作规范》。

五、医疗质量安全管理、督导监管与持续改进

（一）科室医疗质量与安全管理小组成员名单，框架及分工。

组长（第一责任人）：科主任

副组长：科室副主任（医疗质量直接责任人）

（二）医疗质量管理核心制度

（三）医疗安全风险防范：制度、流程、规范、预案

（四）科室医疗质量与安全工作制度、工作计划：参照医院相关要求，制定本科室工作年度计划。

（五）科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次），将科室医疗质量与安全自查及分析、整改情况，记录在《医疗质量与安全记录本》中。注：将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全内容进行记录、分析整理。分析内容如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等。各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3 个可核实的案例（评审周期1 年内）。

（六）病历质量（包括合理检查、合理治疗、合理用药）

1、病历管理制度、电子病历管理制度。

2、病历质量检查标准，以本院正使用的版本为准。

3、自查情况（每例出院患者均应进行医疗组内自控）（科室质

控员每周一次，抽取每个医疗小组的3 份在架运行病历检查。

4、检查结果反馈、整改措施、效果评价。

（七）医疗督导监管记录

1、职能部门督导、检查记录、监管记录。如：医务科、门办、护理部、院感办、药剂科等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。

2、各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。

六、不良事件（包括医疗投诉、纠纷）上报管理

（一）医疗安全不良事件（医疗、护理、药学等）管理制度、文件。

（二）医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告≥10 件）。

（三）科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构。

（四）医疗质量与安全不良事件登记（详细记录在《医疗安全

管理记录本》上）。

（五）上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录。

（六）药物不良反应事件登记本（各科室落实责任人）。

七、日常医疗管理工作记录

（一）入院、出院、转科登记本

（二）转院、转诊登记表：与资料中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记。

（三）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录（每月必须至少一次，按格式要求书写）。

（四）死亡病历讨论记录本。注意：凡住院死亡病例讨论，一

般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1 周内进行讨论；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务科。

（五）医师交接班记录本，要求交接完整、详细，有针对性，防止模式化。

（六）危急值报告处理登记本。注意：

1、危急值在电子病历已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理（不能填“己报告医师”，应该填“已接收报告医师并按医嘱处理”）；

2、值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并

在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病程记录”。

3、对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值

报告登记本登记工作。

4、医技科室报告的危急值与科室登记的危急值时间、处理的医

嘱时间、病程记录分析时间符合逻辑。

（七）医师排班表：需统一格式排班。

（八）超过30 天住院患者登记本（重点）。注意:1、重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案；

2、一式二份，电子版提交医务处，一份由科室存档。

（九）出院指导与随访记录本。

注意事项：

1、随访人员资质：科室指定的管床医师或医疗小组组长。

2、科主任及护士长必须指导随访，体现在工作记录中。

八、手术及有创操作管理（各相关科室应有手术相关核心制度学习计划、培训、签到、考核、改进记录）

（一）手术相关制度（制度汇编）

1、围手术期管理：《围手术期病人安全管理制度》；《手术病人识别标识制度》；《术前讨论制度》；《手术安全核查制度》。

2、风险评估和预防：《手术风险评估制度及流程》；《高风险技术操作授权管理制度》。