《病理学》胸部检查+肺与胸膜检查

五、胸膜摩擦音
听诊特点
①断续、长短不一、 粗糙、响亮
②吸气末呼气初最清楚 屏气时消失
③可随体位改变 ④在前下侧胸壁最易听到
临床意义
①急性纤维素性胸膜炎、 肺炎、肺梗死；
②胸膜肿瘤和转移癌； ③尿毒症； ④严重脱水胸膜高度干燥时
呼吸系统常见疾病体征
一．大叶性肺炎实变期 二．肺气肿 三．液、气胸
一、肺炎链球菌肺炎
A.1：1
B.1.5：1 C.1：1.5
D.3：2
E.2.5：3
6.肺气肿时胸廓的改变是:
A.扁平胸 B.桶状胸 C. 漏斗胸
D.鸡胸 E.不对称胸
7.扁平胸可见于：
A.小儿
B.老年人 C.肥胖者
D.瘦长者
E.妇女
8．为早期发现乳房皮肤回缩现象，请患者采用 下列哪项动作有助于发现乳房皮肤回缩的征象?
3．当两上肢自然下垂时，肩胛下角一般位于： A.第5肋间水平 B.第6肋间水平 C.第7肋间水平 D.第9肋间水平 E.第10肋间水平 4．常用来计数胸椎的骨骼标志在下列哪一棘突之
下为起点? A.第5颈椎棘突 B.第1胸椎棘突 C.第6颈椎棘突 D.第7颈椎棘突 E.第4胸椎棘突
5．正常成人胸廓前后径与左右径之比为:
• “酒窝征”是乳房皮肤回缩的表现，由 悬韧带纤维缩短所致。
思考题
A.导管内乳头状瘤 B.乳管阻塞的乳管炎 C.乳腺癌 D.终止哺乳后 E.正常月经期，早期妊娠或囊性增生病 • 1.乳头鲜红色血性溢液多见于： • 2.乳头浆液性无色溢液可见于：
触诊：
1、方法： 2、顺序：
注意事项：
1. 硬度和弹性
肺下界移动度↓。
听诊：呼吸音↓ ，呼气延长，
双侧肺底部湿性啰音，心音遥远。
三、胸腔积液与气胸的鉴别（体征）
气胸
液胸
视诊
1．呼吸过速是指： A.呼吸频率超过18次/min B．呼吸频率超过20次/min C．呼吸频率超过24次/min D．呼吸频率超过22次/min E．呼吸频率超过28次/min 2.严重的酸中毒产生的深长呼吸称为： A.Cheyne-Stokes呼吸 B.Biots 呼吸 C.抑制性呼吸 D.Kussmaul呼吸 E.叹息样呼吸 3.出现潮式呼吸最主要的原因为: A.呼吸中枢兴奋性降低 B.胸部外伤后呼吸受抑制 C.胸腔积液时呼吸抑制 D.大量腹水时呼吸抑制 E.严重神经衰弱
听诊内容
一、正常呼吸音 二、异常呼吸音 三、啰音 四、语音共振 五、胸膜摩擦音
2
一、正常呼吸音
气管呼吸音
三种正常呼吸音鉴别
二、异常呼吸音
1、异常肺泡呼吸音
① 肺泡呼吸音减弱或消失 ② 肺泡呼吸音增强 ③ 呼气音延长 ④ 断续性呼吸音 ⑤ 粗糙性呼吸音
呼吸运动减弱： 胸廓活动受限； 呼吸肌疾病； 支气管阻塞； 压迫性肺膨胀不全； 腹部疾病
2、体位：坐位或卧位 3、顺序：自肺尖始：上→下 外→内 两侧对比
前胸→侧胸→后背部
二、正常胸部叩诊音
四、胸部异常叩诊音
在正常肺部的清音区， 若出现浊音、实音、过清音或鼓音，
即为异常叩诊音。
1、浊音和实音： 1）肺部大面积含气量减少； 2）肺内有不含气的病灶； 3）胸腔积液、胸膜增厚； 4）胸壁水肿、肿瘤
2、异常支气管呼吸音（管状呼吸音）
定义：在肺泡呼吸音的听诊范围内听到支气管呼吸音
3、异常支气管肺泡呼吸音 （异常混合性呼吸音）
肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张
三、啰音
（一）干啰音 （二）湿啰音（水泡音）
干啰音与湿啰音鉴别
各种啰音发生部位及机制
四、语音共振
减弱： 支气管阻塞、肺气肿、气胸、胸腔积液、胸膜 增厚、胸壁水肿、肥胖、胸壁皮下气肿 增强： 1、支气管语音： 肺实变、压迫性肺不张或大空洞与支气管相通 胸语音：见于更大面积的肺实变 2、胸耳语音：肺实变
斯叩达 浊鼓音区
加兰德 三角浊鼓音区
格罗考 三角浊音区
女，24岁，发热10天，右侧胸痛，胸部X线检 查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积液区 浊音外，还可叩得的伴随体征有哪些：
A Damoiseau线 B Garland三角区 C Traube区 D Skoda区 E Grocco三角区
肺内位置表浅的薄壁空洞或张力性气胸，叩诊：
心气主上第计 房管动下五数 上分脉纵胸肋 缘叉弓隔椎骨
部水分水 平界平
2.C7棘突 3.肩胛下角
胸部垂直线 自然凹陷
第二节 胸壁、胸廓与乳房
一、胸壁
（一）静脉: （二）皮下气肿: （三）胸部压痛： （四）肋间隙：
（结合腹壁静脉曲张） 1. 血流方向判断：
脐水平以上： 脐水平以下:
2. 意义： 上腔静脉阻塞： 下腔静脉阻塞：
•
B．右支气管炎并胸腔积液
•
C．右侧大叶性肺炎并胸膜炎
•
D．胸膜炎
•
E．右上肺结核
2、女，57岁，长年咳嗽咳痰，咳重喘轻。查体： 胸廓呈桶状，胸廓扩张度减弱，语音共振减弱， 双肺叩诊过清音，肺下界下移且移动度变小， 双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。该患者诊断首先 考虑为：
• A．支气管哮喘 • B．慢性支气管炎并阻塞性肺气肿 • C．支气管扩张 • D．支气管肺炎 • E．慢支、肺气肿、肺心病
下面三幅图分别说明什么？
下腔静脉阻塞 上腔静脉阻塞 门静脉高压
二、胸廓
1:1.5
正常胸廓
扁平胸
桶状胸
鸡胸
几种不同胸廓横断面示意图
胸廓的异常形态
（一）扁平胸： （二）桶状胸： （三）佝偻病胸： 1、鸡胸： 2、漏斗胸： 3、佝偻病串珠： 4、肋膈沟：
（（ 五四 ）） 胸脊 廓柱 一疾 侧病 或引 局起 部的 变胸 形廓 ：畸
测试题
1. 临床上用于计算前肋和肋间隙的标志是：
A.胸骨角 B.肩胛下角 C.第七颈椎
D.锁骨上窝 E.胸骨上窝
2.关于Louis角的组成，下列哪项是正确的? A.由胸骨柄与胸骨体的连续处向前突起而成 B.胸骨柄与锁骨胸骨端之连接 C.胸骨体与剑突相连处 D.胸骨与左右第2肋软骨连接 E.胸骨与左右第3肋软骨连接
的距离
支气管阻塞 肺密度↓ 传导障碍
阻塞性肺不张 慢性阻塞性肺疾病 胸腔积液、积气，胸膜肥厚 胸壁皮下气肿、水肿
三、胸膜摩擦感
机制
意义
部位
纤维素性胸膜炎、
纤维蛋 白渗出
渗出性胸膜炎早期、
胸廓的 下前侧
胸水被吸收尚未粘 壁
连时
叩诊
一、叩诊方法
1、方法：直接叩诊 间接叩诊(常用） 叩诊前胸、侧胸及肩胛下区时： 扳指置于肋间隙，平行肋骨； 叩诊肩胛间区时： 扳指与脊柱平行
10.正常人胸部叩诊不出现的叩诊音是:
11.肺下界下移见于: A.肺不张 B.肝脾肿大 C.大量腹水 D.气胸 E.肺气肿
病例
1、某青年男性患者，受凉后畏寒、发热、咳嗽、 右侧胸痛5天。查体：急性热病容，右侧肺呼 吸运动减弱，语音震颤增强，右下肺可闻支气 管呼吸音及胸膜摩擦音。最可能诊断为：
•
A．右侧大叶性肺炎
7.最易触及胸膜摩擦感的部位是: A.肺尖部体表 B.前上胸壁 C.前下侧胸部 D.锁骨中线第5肋间～6肋间 E.肩胛下区
叩诊
8.肺部叩诊时应首先叩诊： A.双侧肺野 B.肺尖 C.肺前界 D.肺下界 E.肺下界移动度 A.清音 B.过清音 C.鼓音 D.浊音 E.实音
9.正常人右锁骨中线第五肋间的叩诊音为:
内外 上上
2. 压痛 3. 包块 部位、大小、外形
内外 下下
硬度、压痛、活动度
胸部结束
第三节 肺与胸膜
病例
• 患者，男，17岁，学生。
• 突发左胸痛伴气短2重小点时： 呼吸运动
• 患闷、者气2小短时，前伴跑有步轻时微突语咳然嗽音感、震到无左颤痰胸。疼自痛觉，心继慌之，出无现发胸热、 腹痛及恶心呕吐，为肺进部一叩步诊诊治音来我院。
呼吸中枢兴奋性↓，中枢神经系统疾病
（3）断续呼吸(抑制性呼吸）: 疼痛 （4）叹息样呼吸: 神经官能症
一．胸廓扩张度 二．语音震颤 三．胸膜摩擦感
触诊
二、语颤
• 影响因素:
支气管通畅 度
• 语颤改变: ① 增强：
肺组织密度 传导：胸膜
胸壁
肺内巨大空洞
肺实变
② 减弱或消失：
发音强弱 音调高低 胸壁厚薄 支气管至胸壁
注意事项
1. 被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部 2. 室内环境舒适温暖，自然光线良好 3. 顺序：上→下，前胸→侧胸→背部 4. 注意左右两侧相应部位的对比
视诊
一．呼吸运动
方式： 胸式呼吸 (女性) 腹式呼吸 (男性/儿童) 呼吸动度： 增强与减弱
二．呼吸频率的变化 三．呼吸节律
呼吸频率 正常: 12-20次/分 (成人) 儿童: 20-30 新生儿: 44 （1）呼吸增快: >20次/分
形 ：
三、乳房
视诊：
乳腺炎：红、肿、热、痛 乳腺癌：橘皮样变 乳头回缩
练习题
• 关于乳腺癌的描述，下列各项中正确的有： A.多见于更年期和绝经前后妇女 B.最常见、最早的症状是无痛性肿块 C.癌细胞阻塞静脉回流产生“橘皮样改变” D.侵犯Cooper 韧带产生“酒窝征”。
• “橘皮样变”或“猪皮样变”：乳房水肿 使毛囊和毛囊开口变得明显可见。乳腺 癌引起的为淋巴水肿，是癌细胞浸润阻 塞皮肤淋巴管所致；炎症水肿使由于炎 症刺激毛细血管通透性增加，血浆渗出 至血管外，并进入细胞间隙。
触诊
4.触觉语颤增强是由于: A.气管阻塞 B.肺泡内含气量增多 C.胸腔大量积液或积气 D.胸膜高度肥厚或粘连 E.肺内有与气管相通的大空洞 5.语音震颤增强可见于:（x型题） A.肺实变 B.气胸 C.肺气肿 D.胸膜高度肥厚 E.肺脓肿空洞形成
6.慢性阻塞性肺气肿时语音震颤的改变是: A.一侧增强 B.一侧减弱 C.双侧减弱 D.双侧增强 E.双侧正常
A.双上肢胸前交叉 B.双手上举超过头部 C.双上肢自然下垂 D.双上肢两侧平伸 E.双上肢向前平伸 9．当乳房有病变时，在检查乳房后还须常规检查： A.腹股沟淋巴结 B.妇科 C.腹部 D.腋窝淋巴结 E.肾脏
第一节 胸部的体表标志
一．骨骼标志 二．自然陷窝或解剖区域 三．垂直标志
腹上角
1.胸骨角
发热、剧烈运动、大叶性肺炎、心功能不全 （2）呼吸减慢: < 12次/分
颅内高压 麻醉剂或镇静剂抑制状态 （3）呼吸深度: 浅-深 代酸—深长呼吸或库斯莫尔（Kussmaul)呼吸
呼吸节律的改变
（1）潮式呼吸：陈—施（Cheyne-Stokes)呼吸 临床多见于严重缺氧
（2）间停呼吸：亦称比奥（Biot)呼吸 缺氧 中毒 临终
病理改变： 充血期、实变期、消散期。 实变期典型体征如下： 视诊：急性病容，可有发绀。
患侧呼吸运动↓。 触诊：患侧胸廓扩张度↓语颤↑。 叩诊：病变区浊音或实音。 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失， 异常支气管呼吸音，支气管语音， 胸膜摩擦音（累及胸膜）
二、肺气肿
积气量多时可有以下体征： 视诊：桶状胸，双呼吸运动↓ 触诊：双侧胸廓扩张度及语颤↓ 叩诊：双肺过清音,肺下界下移，
• 体格检查:T 36℃,呼P 1吸10音次/、分，啰R音20次/分，BP
120/80mmHg。神志清，精神可，瘦长体型，痛苦 病容。气管右偏，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽。左侧 呼吸动度较右侧减弱，左侧语音震颤减弱，叩诊呈鼓 音，右肺叩诊呈清音。左肺呼吸音消失，语音共振消 失，右肺呼吸音稍增强，未闻及啰音。
锁骨中线 第6肋间隙 腋中线 第8肋间隙 肩胛线 第10肋间隙 4、肺下界移动度：深呼吸时
肺
的
前面
体
表
投
影
左侧面
后面 右侧面
正常肺尖宽度与肺下界移动度
4~6cm
6~8cm
听诊
注意事项
1、最好取坐位，病情严重可取卧位。 2、微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。 3、由肺尖开始，上→下，
左右对比，上下对比， 前胸→侧胸→背部。Biblioteka Baidu
2、鼓音： 1）接近胸壁的大空腔； 2）气胸
3、过清音：肺气肿
女，24岁，发热10天，右侧胸痛，胸部X线检 查示右胸腔中等量积液，胸部叩诊时除积液区 浊音外，还可叩得的伴随体征有哪些：
A Damoiseau线 B Garland三角区 C Traube区 D Skoda区 E Grocco三角区
不伴有胸膜增厚粘连的中等量积液的患者(坐位） 可叩得积液区上界的Damoiseau线,积液区后上 方的Garland三角,积液区前上方的Scoda浊鼓音 区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征。
A． medium rales
中湿啰音
B．adventitous sound 附加音
C．Skoda叩响
斯叩达叩响
D．Amphorophony
空翁音
E．Hyperresonauce
过清音
鼓音，同时具有金属性回响。
三、肺界的叩诊
1、肺上界：即肺尖宽度 2、肺前界：临床少用 3、肺下界：平静呼吸时(由清音至浊音）