NCCN2010版头颈部肿瘤临床实践指南解读

NCCN2010版头颈部肿瘤临床实践指南解读陈晓钟（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022）

NCCN肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。NCCN指南制定专家组汇集多学科团队,充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 2010版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。

1按AJCC分期第7版对TNM分期进行了更新

几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a、T4b分期中分别增加了描述性的说明：T4a为局部中度浸润的疾病；T4b为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。

1.1唇癌和口腔癌TNM分期

T4a增加了局部中度浸润的疾病。

(唇)肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤(如颏或鼻)。

(口腔)肿瘤侵犯邻近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]。

T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。

1.2咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM分期系统

鼻咽部：鼻咽癌中第6版的T2a（肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7版的T1，而T2b（咽旁间隙侵犯）作为第7版的T2(T2不分a、b)。而淋巴分期中的改变为：N1增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm。

口咽：T3增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。

下咽：T3增加了肿瘤累及食管(原为T4a)。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。

口咽、下咽淋巴结分期无变化。

1.3喉部TNM分期

声门上：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。

声门型：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。

声门下：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。

N分期未见变化。

1.4大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM分期

T4a增加中度浸润的疾病。T4b增加非常广泛浸润的疾病。

1.5鼻腔、鼻窦TNM分期

T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。

收稿日期：2010-07-05述评

Interpretation on Clinical Guide of Head and Neck Cancer NCCN,2010Edition

CHEN Xiao-zhong

摘要：2010版头颈部肿瘤NCCN指南较2009版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。

主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN

中图分类号：R739.91文献标识码：A文章编号：1671-170X（2010）07-0511-05

Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7

1.6头颈部黏膜恶性黑色素瘤TNM分期

为新增加病种的分期方法。

T3：黏膜疾病。

T4a：中度浸润的疾病，肿瘤侵犯深部软组织，软骨、骨或覆盖皮肤。

T4b：非常广泛浸润的疾病，肿瘤侵犯脑、硬脑膜、颅底、后组颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙或纵隔结构。

NX：局部淋巴结不能评价。

N0：无局部淋巴结转移。

N1：有局部淋巴结转移。

2各种肿瘤的顺序进行了重新排列

2010版NCCN不仅对肿瘤的排列顺序进行调整，而且增加了完全新的3个章节“黏膜黑色素瘤”、“随访建议”、“手术治疗原则”，并对“涎腺肿瘤”、“原发灶不明的颈部转移癌”章节的内容作了重大的更新。

3对头颈部肿瘤的放射治疗剂量作了全面的调整

3.1根治性放疗

原发灶以及受侵淋巴结：①常规分割放疗由“≥66Gy”（口咽癌由“70Gy”、鼻咽癌由“≥70Gy”）均更新为“66~74Gy”。②非常规分割放疗剂量由“6次/周加速放疗；肉眼可见病变照射剂量为70Gy，亚临床病变照射剂量≥50Gy”更新为“肉眼可见病变照射剂量为66~74Gy，亚临床病变照射剂量44~64Gy”。对所有头颈部肿瘤的颈部未受侵淋巴结区域，由常规分割放疗的“≥50Gy（2.0Gy/d）”更新为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/次）”[1]。

3.2术后放疗

原发灶及受侵淋巴结区域：“≥60Gy”更新为“60~66Gy”，未受侵淋巴结区域由“≥50Gy（2.0Gy/ d）”更新为“44~64Gy（1.6~2.0Gy/次）”。

3.3同步化放疗

常规分割放疗原发灶以及受侵淋巴结仍为≥70Gy（2.0Gy/d），颈部及未受侵淋巴结区域由“44~60Gy”更改为“44~64Gy（1.6~2.0Gy/次）”。黏膜黑色素瘤、涎腺肿瘤及一些特殊照射方法的照射剂量在不同肿瘤中有不同的要求。调强放疗（IMRT）在2010版的指南中得到进一步的推荐，对于口咽癌、上颌窦或鼻窦肿瘤及鼻咽癌患者中明确推荐进行IMRT治疗，以便将一些重要组织结构的照射剂量减少至最低并在降低远期毒性方面起到作用[2~6]。

4化疗及靶向药物在头颈部肿瘤中的推荐应用明显增加

诱导化疗后给予化/放疗（3类）被列入鼻咽癌分期为T1，N1~3；T2~T4，任何N期患者，作为一种新的治疗选择方案加入指南中，诱导化疗也被列为需要做全喉切除T3、N0及不需要全喉切除T1~2、N+和选择性的T3、N1患者的治疗选择方案。关于诱导化疗的疗程数，以往的指南中对不同的肿瘤有2个及3个疗程的指导，但在最新的指南中对所有的诱导化疗均不作疗程数的指定，但指出在临床试验中，诱导化疗的疗效评估在治疗2个或3个周期后进行。而且在指南中对诱导化疗的机构进行了推荐，诱导化疗只有在三级医疗机构中才能实施。

在全身治疗原则中对化疗药物及化疗方案作了较大更新。⑴对头颈部鳞癌（包括唇、口腔、口咽、下咽、声门型喉癌、声门上型喉癌、筛窦、上颌窦、原发灶不明癌）：①全身治疗＋同步放疗中，单药顺铂推荐由“2A类”更新为“1类”[7~9]，西妥昔单抗由“2A 类”更新为“1类”[10]，其循证医学的依据是基于“Bonner”的Ⅲ期随机试验，放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈癌，424例患者被随机分为单纯放疗组213例，放疗联合西妥昔单抗组211例，放疗联合西妥昔单抗组患者的中位总生存期为49.0个月，单纯放疗组为29.3个月，放疗联合西妥昔单抗组患者的5年总生存率为45.6%，单纯放疗组为36.4%。卡铂/紫杉醇作为新的选择方案（2B类）被加入指南中[11]，仍然保留了原来指南中的5-Fu/羟基脲，顺铂/紫杉醇，顺铂/5-Fu灌注，卡铂/5-Fu灌注的化疗方案[12~14]。②术后化放疗中，单药顺铂，对于高危患者为“1类”推荐[15~17]。③诱导/后续化疗中，强调如果选作诱导化疗，多西他赛/顺铂/5-Fu作为“1类”推荐[18~20]，其循证医学的依据主要是基于2个临床研究结果（TAX323Ⅲ期临床研究和TAX324Ⅲ期临床研究）。