偏瘫患者的常见肩
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偏瘫患者的常见肩部问题
乌兰察布市中心医院 刘飞
• 肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是 • •
其最主要的临床表现之一 国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72% 国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%
• 软瘫期的肩部问题 • 痉挛期的肩部问题 • 肩手综合症
（一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位
一基本向上旋转角——约15°，此角度称之为安 置角。 安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋 转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬 高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40° 是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成 120°，肩胛骨完成60°。
• 上臂躯干角 • 45° • 90° • 135° • 155°
向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止
肩关节半脱位很重要。
当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。 由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上 部松弛，失去了支持作用。
在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须 有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌
• 肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛
下肌——四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构 成，是肩关节的重要动力稳定结构。
低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩， 提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗 方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主 要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激 （FES) （3）中医药和针灸 （4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法
• •
前锯肌专业运动员的训练方法
Bobath的早期上肢自助训练
诊断
• Genant等提出的诊断标准包括以下6项： • 1.肢体疼痛和触痛； • 2.软组织肿胀； • 3.运动功能降低； • 4.营养性皮肤改变； • 5.血管运动不稳定； • 6.X线平片：斑片状骨质疏松。
• Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是
交感神经营养不良的最有价值的临床体征， 预测价值100%，血管运动变化和指间关节 触痛是第二高预测因子，72.7%
损伤能加速SHS。 • 开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和 全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度 手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。 • 如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久 的手部变形。
临床一般分为3期：
• 1.急性期 为创伤后疼痛期。表现为患肢灼
性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。 损伤区皮温升高。 • 2.营养不良期 以血管收缩为特征，受累区 皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。 指甲变硬、易碎。 • 3.萎缩期 肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、 发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。
坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。 （2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小 肌、菱形肌的紧张和挛缩。 （3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌 的活性。 （4）肩部悬吊支持带的应用。--肱骨头下降率超 过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。
3.常见的治疗措施
• （1）各种运动疗法 • （2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用
肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人 认为肩关节半脱位于肩痛有关，但大部分人未发现 肩关节半脱位与肩痛有关。
• -在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而
没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位 的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的 发生。 • -但是，由于此时肩部抵抗外力的能力降低， 容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、 外旋）而产生肩痛。
• 3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未
对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患 侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。 • 据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生 率为17%-81%
（二）临床表现
• 肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现， • • • •
•
而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出 现。主要表现为： -肩胛带向下倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。 -肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。 -肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。 -可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三 角肌最为明显。 -肩痛
（2）神经肌肉电刺激
• 2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌
肉电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善 运动功能。
• I级推荐，A级证据
（二）偏瘫痉挛期的肩关节问题
• 1.肩-肱节律的变化 • 2.肩峰下撞击、卡压综合征 • 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗
1.肩-肱节律的变化
• 在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有 •
肩峰下撞击、卡压综合征
• 肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。 • 在肩关节被动外ຫໍສະໝຸດ Baidu时肱骨大结节被喙肩弓
阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见 原因。
肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞 击、卡压综合症的一个诱因。
影响肱骨头外展下移的因素
• 1.出口狭窄---常见于弯曲或外侧斜坡样改变
的肩峰
肩峰下腱骨赘形成 微损伤
盂肱成分 肩胛胸壁成分 28° 17° 54° 36° 78° 57° 95° 60°
• 痉挛期相对与软瘫期，随着肌张力增高及
肌紧张平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的 下沉和后缩以及肱骨的内旋。 • 由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟， 正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩 峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构 出现疼痛。
本病的治疗，要坚持防、治结合， 综合治疗和持久战的原则。
• 一旦发病，受累肢体的保护性运动功能防
止废用性萎缩。 • 理疗能有效缓解肢体疼痛与肿胀。 • 抗抑郁药能减轻疼痛帮助入睡。 • 可酌情使用非甾体类抗炎药、心得安、强 的松等。 • 国外报道交感神经阻滞、切除术有效率超 过80%
肩袖重复轻
• 95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢
性卡压所致
3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗
• 肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。
重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小 圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A 型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级
• 脑出血术后40天，左侧软瘫 • 久坐后出现左肩痛 • 注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩
及肩峰下切迹
• 在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属
于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大 的活动范围。 • 与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳 定性较差。 • 肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动 度，以便手和手指进行技巧性动作。 • 其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。
（一）病因
• 1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早
期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的 张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节 囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加 严重。 • 2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支 持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌 的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。
（三）诊断
• 1.临床诊断方法 • 触诊法 患者取坐位双手自然下垂，患侧关
节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明 显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。
2.放射学方法
• 肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨头内下面，
与关节盂上部相同高度，但在肩关节半脱 位时，两者高度不一致。 • 肱骨头下降率 从关节窝脱出的肱骨头的 长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比 A/B*100%
三、肩手综合症
• 反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）
是以四肢 远端严重疼痛伴自主神经功能紊 乱为特征的临床综合征。其命名较多，如 灼性神经痛、Sudeck’s萎缩、创伤后萎缩、 肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不 清，通常由其特征性临床表现而被认识。 • 发病率 12%-34%
• 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性
（四）康复治疗
• 1.治疗目的 • （1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩
原有的锁定机制。 • （2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。 • （3）在不损伤关节及其周围结构的前提下， 保持肩关节无痛性的全范围被动活动。
2.预防和治疗原则
• （1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、
• • •
• 物理治疗 针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，
推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐， B级证据。
•
主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方 法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。 药物对症治疗 口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林 涂剂等。也可用药物局部注射治疗。
肩关节“锁定”机制
• 正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及
外侧。 • 向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着 重要的作用。 • 肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此 时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧 带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动， 从而防止了向下脱位。
• 防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走
乌兰察布市中心医院 刘飞
• 肩部问题是脑卒中患者常见的处理难点，肩痛是 • •
其最主要的临床表现之一 国外报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为16%-72% 国内报道CVD偏瘫性肩痛的发生率为5%-84%
• 软瘫期的肩部问题 • 痉挛期的肩部问题 • 肩手综合症
（一）偏瘫软瘫期的肩关节半脱位
一基本向上旋转角——约15°，此角度称之为安 置角。 安置角之后，抬高手臂的过程中，肩胛骨向上旋 转的角度，按着1:2的比例将手抬高。也就是手抬 高120°中，有80°是由盂肱关节完成，有40° 是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成 120°，肩胛骨完成60°。
• 上臂躯干角 • 45° • 90° • 135° • 155°
向的肌肉。特别是岗上肌、三角肌对防止
肩关节半脱位很重要。
当肩关节外展时，该锁定机制不再起作用。 由于臂抬起来向侧方外展或向前运动时，关节囊上 部松弛，失去了支持作用。
在肩关节上抬或外展中肩关节的稳定性必须 有肌肉收缩提供，特别是肩袖肌
• 肩袖肌：岗上肌、岗下肌、小圆肌、肩胛
下肌——四块肌肉肌腱与肩关节囊融合构 成，是肩关节的重要动力稳定结构。
低频脉冲电流，刺激神经和肌肉，引起肌肉收缩， 提高肌肉功能，或治疗神经肌肉疾患的一种治疗 方法。国外用于瘫痪治疗已有40多年的历史，主 要采用经皮神经电刺激（TENS）和功能性电刺激 （FES) （3）中医药和针灸 （4）冰块、刷擦、快速拍打的刺激法
• •
前锯肌专业运动员的训练方法
Bobath的早期上肢自助训练
诊断
• Genant等提出的诊断标准包括以下6项： • 1.肢体疼痛和触痛； • 2.软组织肿胀； • 3.运动功能降低； • 4.营养性皮肤改变； • 5.血管运动不稳定； • 6.X线平片：斑片状骨质疏松。
• Tepperman等研究结论：掌指关节触痛是
交感神经营养不良的最有价值的临床体征， 预测价值100%，血管运动变化和指间关节 触痛是第二高预测因子，72.7%
损伤能加速SHS。 • 开始有严重疼痛，然后进展到肩部僵硬和 全上肢的疼痛。其他症状包括中度到重度 手和碗的水肿，血管运动变化和萎缩。 • 如果不及时治疗，可能形成冻结肩和永久 的手部变形。
临床一般分为3期：
• 1.急性期 为创伤后疼痛期。表现为患肢灼
性痛和血管扩张，受累肢体充血、水肿。 损伤区皮温升高。 • 2.营养不良期 以血管收缩为特征，受累区 皮肤发凉伴网状色素斑和发绀、毛发脱落。 指甲变硬、易碎。 • 3.萎缩期 肢体疼痛向近端发展，皮肤变薄、 发亮。指变细。筋膜变薄、屈曲挛缩。
坐位时应将手臂支持在桌子上或患侧负重。 （2）诱发并强化前锯肌、斜方肌上部；抑制胸小 肌、菱形肌的紧张和挛缩。 （3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，岗上肌 的活性。 （4）肩部悬吊支持带的应用。--肱骨头下降率超 过30%和/或伴有肩痛的患者，应该使用肩吊带。
3.常见的治疗措施
• （1）各种运动疗法 • （2）神经肌肉电刺激（NMES）：是指任何利用
肩关节半脱位是否是肩痛的原因尚存在争议。有人 认为肩关节半脱位于肩痛有关，但大部分人未发现 肩关节半脱位与肩痛有关。
• -在临床上，大量的患者有肩关节半脱位而
没有肩痛。只要肩胛骨活动良好，半脱位 的肩关节并不疼痛，重要的是预防肩痛的 发生。 • -但是，由于此时肩部抵抗外力的能力降低， 容易造成肩部软组织损伤（如上肢的外展、 外旋）而产生肩痛。
• 3.不恰当的护理，在患者翻身坐起过程中未
对肩关节给予适当的保护，过度的牵拉患 侧上肢也加剧了肩关节半脱位的形成。 • 据统计，脑卒中患者肩关节半脱位的发生 率为17%-81%
（二）临床表现
• 肩关节半脱位并非在脑卒中发生后就立即出现， • • • •
•
而是多发生于发病几周后病人开始离床活动后出 现。主要表现为： -肩胛带向下倾斜，在肩峰于肱骨之间可触及凹陷。 -肩胛骨的内侧被拉离胸壁形成翼状肩胛。 -肩胛下角内收与健侧相比明显偏低。 -可出现肌肉萎缩，呈现方肩畸形，以岗上肌和三 角肌最为明显。 -肩痛
（2）神经肌肉电刺激
• 2011年中国脑卒中康复治疗指南：神经肌
肉电刺激能够提高脑卒中患者肌力，改善 运动功能。
• I级推荐，A级证据
（二）偏瘫痉挛期的肩关节问题
• 1.肩-肱节律的变化 • 2.肩峰下撞击、卡压综合征 • 3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗
1.肩-肱节律的变化
• 在肩部外展30°或屈曲小于60°时，肩胛骨会有 •
肩峰下撞击、卡压综合征
• 肩内旋肌的痉挛导致肱骨外旋不充分。 • 在肩关节被动外ຫໍສະໝຸດ Baidu时肱骨大结节被喙肩弓
阻挡引起疼痛，这也是肩袖肌损伤的常见 原因。
肱骨头外展时在关节内下移不充分，也是撞 击、卡压综合症的一个诱因。
影响肱骨头外展下移的因素
• 1.出口狭窄---常见于弯曲或外侧斜坡样改变
的肩峰
肩峰下腱骨赘形成 微损伤
盂肱成分 肩胛胸壁成分 28° 17° 54° 36° 78° 57° 95° 60°
• 痉挛期相对与软瘫期，随着肌张力增高及
肌紧张平衡的变化，肩关节呈现肩胛骨的 下沉和后缩以及肱骨的内旋。 • 由于肩胛骨后缩及下沉使肩胛骨旋转延迟， 正常的肩-肱节律受到影响，导致肱骨和肩 峰机械性碰撞挤压，其间被挤压组织结构 出现疼痛。
本病的治疗，要坚持防、治结合， 综合治疗和持久战的原则。
• 一旦发病，受累肢体的保护性运动功能防
止废用性萎缩。 • 理疗能有效缓解肢体疼痛与肿胀。 • 抗抑郁药能减轻疼痛帮助入睡。 • 可酌情使用非甾体类抗炎药、心得安、强 的松等。 • 国外报道交感神经阻滞、切除术有效率超 过80%
肩袖重复轻
• 95%肩袖损伤是由于岗上肌肌腱与肩峰弓间的慢
性卡压所致
3.痉挛期偏瘫肩的康复治疗
• 肩部痉挛的处理是偏瘫痉挛期整体抗痉挛治疗的一部分。
重点关注抑制胸大肌、肩胛下肌的痉挛。激活岗下肌、小 圆肌。配合肩胛骨的松动手法，恢复正常的肩-肱节律。A 型肉毒毒素局部注射治疗，可以缓解痉挛，改善功能I级
• 脑出血术后40天，左侧软瘫 • 久坐后出现左肩痛 • 注意斜方肌上部，岗上肌，三角肌的萎缩
及肩峰下切迹
• 在解剖学上肩肱关节的骨性结构基本上属
于球-面型结构，具有良好的灵活性和较大 的活动范围。 • 与髋膝等大关节相比其骨与韧带结构的稳 定性较差。 • 肩部肩关节天生就不稳定，有很大的活动 度，以便手和手指进行技巧性动作。 • 其关节盂较浅，2/3的肱骨头位于关节盂外。
（一）病因
• 1.肩上支持结构作用丧失：在脑卒中偏瘫早
期，肩胛带肌肉偏瘫，岗上肌，三角肌的 张力下降，甚至肌肉萎缩，使得盂肱关节 囊和韧带过度牵拉，关节囊松弛情况更加 严重。 • 2.肩胛骨失位：前锯肌和斜方肌上部不再支 持肩胛带，而重力因素，菱形肌，胸小肌 的协同作用，也可引起肩胛骨下旋内收。
（三）诊断
• 1.临床诊断方法 • 触诊法 患者取坐位双手自然下垂，患侧关
节盂处空虚，肩峰与肱骨头之间可触及明 显的凹陷，可放入半横指甚至一横指。
2.放射学方法
• 肩胛肱弓（Moloney arch)在肱骨头内下面，
与关节盂上部相同高度，但在肩关节半脱 位时，两者高度不一致。 • 肱骨头下降率 从关节窝脱出的肱骨头的 长度（A）和关节窝的直径（B）的百分比 A/B*100%
三、肩手综合症
• 反射性交感神经营养不良综合征（RSDS）
是以四肢 远端严重疼痛伴自主神经功能紊 乱为特征的临床综合征。其命名较多，如 灼性神经痛、Sudeck’s萎缩、创伤后萎缩、 肩-手综合征等。其病因未明，发病机制不 清，通常由其特征性临床表现而被认识。 • 发病率 12%-34%
• 近端外伤如肩、颈或肋骨损伤或内脏源性
（四）康复治疗
• 1.治疗目的 • （1）矫正关节盂即肩胛骨的位置，恢复肩
原有的锁定机制。 • （2）刺激肩关节周围固定肌的活动及张力。 • （3）在不损伤关节及其周围结构的前提下， 保持肩关节无痛性的全范围被动活动。
2.预防和治疗原则
• （1）从早期开始就重视体位摆放。在不活动时、
• • •
• 物理治疗 针对肩峰下撞击、卡压综合征，以温热法为主，
推荐，A级证据。但应在保守、无创治疗后进行I级推荐， B级证据。
•
主要运用红外线照射、超短波、微波治疗、离子透入等方 法。国外也有报道使用经皮神经肌肉电刺激可减轻症状。 药物对症治疗 口服非甾体类消炎止痛药，可外用扶他林 涂剂等。也可用药物局部注射治疗。
肩关节“锁定”机制
• 正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及
外侧。 • 向上倾斜的关节盂在预防向下脱位中起着 重要的作用。 • 肱骨头向下移位时必须先向外侧移动，此 时臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧 带紧张，被动阻止了肱骨头的侧向运动， 从而防止了向下脱位。
• 防止盂肱关节半脱位最重要的是水平走