吴瑭及其《温病条辨》的学术思想研究

吴瑭及其《温病条辨》的学术思想研究关键词吴瑭温病条辨温病三焦辨证中医学术发掘文献研究《温病条辨》由清代著名医家吴瑭著于嘉庆三年(1798)。

该书创立三焦辨证纲领，由上及下、由浅入深，旨在“认证无差”。

后世认为，此书创立的三焦辨证体系与张仲景伤寒六经辨证理论、叶桂温热病卫气营血辨证理论互为羽翼，成为温病创新理论之一。

1吴瑭其人其书吴瑭(1758—1836)。

字配珩，号鞠通，江苏淮阴人，清代著名医家，其学术思想对后世温病学理论的发展有很大的影响。

吴瑭少时习儒，19岁时其父亲病重年余，终至不起。

吴瑭悲痛欲绝，心中愧恨难言。

觉得身为人子，却因不懂医学，而在父病之时无能为力。

于是，他在习儒之余，兼以自学医理。

后来，看到了张仲景《伤寒论》中“竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本……忘躯徇物，危若冰谷”。

慨然决定，放弃举子业，专心攻读医书。

至学医4年，其侄巧官患温病喉痹。

先请外科医师，用冰硼散吹喉，病情加重。

此后，又延请了多位医生，所用之药大多是双解散、人参败毒散之类，依然无效，其侄发黄而死。

当时，吴瑭医学造诣还不高，不仅未能对此进行评价，还不知道应当选用何方。

这更坚定了吴氏研究医学、专攻温病的决心。

又3年之后，吴塘去京师参加检校《四库全书》，得到了接触大量医学著作的好机会。

他广泛阅读。

用心体会，逐渐有了较深刻的感悟，学识大有长进。

但是，吴氏生性谨慎，未敢轻易为人治病。

一直到了乾隆五十八年(1794)，吴瑭已经36岁，北京温疫大流行，在朋友们大力劝说下，吴瑭才一展身手，救治了重病患者十数人。

在医疗实践中，吴瑭深切地体会到当时的医生治病缺少正确的理论和治法，十分感慨“晋唐以来，诸贤议论，非不珠璧琳琅，求一美备者，盖不可得，其何以传信于来兹?”长期的阅读积累，又经过成功的临床实践，吴瑭开始著书立说，希望能完成一部真正切合温病临床实用的医学著作。

他广泛采辑自《内经》以降历代名贤著作，去其驳杂，取其精华，并附以本人的学术见解与临床经验，合成一书，名日《温病条辨》。

嘉庆三年(1798)，其书初步完成。

书成之后，吴瑭担心以“救人之心，获欺人之罪”，直到嘉庆甲子(1804)，吴氏才将此书展示给友人征保。

又经过lO年，该书最终告成，初刊于嘉庆十八年(1813)。

《温病条辨》6卷，并卷首一卷。

书仿《伤寒论》体例，分条列论，以求简要易诵，又于各条之下详加辨析议论，故以“条辨”名书。

吴氏认为前贤之中，元·王安道虽能辨证温病，但论之未详；明·吴又可(有性)区分伤寒、温病，但立论立法欠精纯；清·叶天士立法精细，但立论甚简，处方又散在于医案之中。

于是取诸贤精妙，考之《内经》，参以个人心得，统论温病。

卷首设“原病篇”，引《内经》条文以求温病之原始。

卷1～3分上、中、下三焦设立篇目，分别论述三焦温病，并出治法。

卷4为“杂说”，论救逆及病后调治法。

此后附“解产难”(论产后调治与产后惊风诸症)、“解儿难”(论小儿急慢惊风痘症等)为卷5与卷6，作者以温邪易耗阴液，故倡导养阴保液之法。

并据临床实践，提炼叶天士医案温病治法，化裁处方，以切实用。

如分出清络、清营、育阴多种治法；又以银翘散为辛凉平剂，桑菊饮作辛凉轻剂，白虎汤为辛凉重剂，使温病治法用方层次清晰。

该书内容全面系统，理法方药齐备，切合临床实用，故成为清代温病学说标志性专著，对后世温病学的发展起着非常重要的作用。

吴瑭还著有《医病书》，成书于1831年。

又有后人辑录吴氏自1794年至1833年间的医案，编成《吴鞠通医案》，与《温病条辨》相得益彰。

2论温病之病因病机吴瑭在伤寒与温病的区别方面，深受吴又可的影响，认为：“吴又可谓温病非伤寒，温病多而伤寒少，甚通”(《温病条辨》原病篇第一条，以下仅出条目)。

2.1病因有三：吴瑭认为温病之病因有三：其一，“伏气为病，如春温、冬咳、温疟。

《内经》已明言之矣。

”其二，“亦有不因伏气，乃司天时令现行之气，如前列《六元正纪》所云是也。

”其三，“更有非其时而有其气，如又可所云戾气，问亦有之，乃其变也。

”从中可以看出。

吴瑭所论温病之病因，比吴又可所论温疫之病因要广泛得多。

而对于戾气认识，也不像吴又可那样强调，只将其与“非其时而有其气”归为一类，认为此“间亦有之”，只是引起温病的病因之一。

2.2病类为九：吴氏《温病条辨》上焦篇第一条，就明确指出：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有冬温，有温疟。

”明确了什么是温病，以及其所涵盖之范畴与病种分类，这一点确实胜过以往的同类著作。

吴瑭十分重视对温病所定的这个限定，称之为“诸温之大纲”。

他对温病所属各个病种作进一步解释：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。

温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。

温疫者，厉气流行。

多兼秽浊，家家如是，若役使然也。

温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。

暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。

湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。

秋燥者，秋金燥烈之气也。

冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。

温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也”。

详见表1。

从表1中可以看出，《温病条辨》所论之温病是一类病因为温热的各种发热性疾病的总称，总的来说，与时气关系密切，涉及春温、夏暑(暑湿)、秋燥及非时之冬温，而具有传染性之疠气所致的温疫，只是其中的一种，这显然与吴又可所论之温疫在范畴上有着明显的不同。

弄清楚这一点是很重要的，这是历代温病学家们对于温病范围认定之所以有不同的关键所在。

2.3感邪途径——自口鼻而入：吴瑭同意吴又可温邪自口鼻而入的观点，但温邪侵入后的始病部位却不相同。

他指出：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。

”这是因为“温病由口鼻而入，自上而下。

鼻通于肺，始手太阴。

”他还用五行生克的理论来解释温病始于肺的道理：“太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此”(上焦篇第二条)。

故温病初起，可以见到咳嗽自汗，口渴头痛，身热尺肤热等症状。

3温病三焦辨证法吴瑭对温病理论最大的贡献是在继承前人的基础上，结合自己的临床经验，创立了温病三焦辨证体系。

他将温病的传变过程由浅入深，分成3个层次：上焦——心肺；中焦——脾胃；下焦——肝肾。

特点是病机紧扣相关脏腑。

吴氏提出：“温病由口鼻而人，鼻气通于肺，口气通于胃。

肺病逆传则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治。

即传下焦，肝与肾也。

始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。

”(中焦篇第一条)在传变过程中，强调个体正气的抗邪能力，不一定三焦传遍，如不伤阴，可中道而愈。

详见表2。

入清以来，叶桂创建了温热病卫气营血的辨证体系，薛雪创建了湿热病的三焦辨证体系。

在他们各自所创建的辨证体系中，都不可避免地提到相关脏腑，但是缺乏明确而相对固定的对应关系，因此很难全面而较为确切地反映温病各阶段病变所在的脏腑部位。

然而，这种脏腑部位的判断不是没有意义的，一个具有良好中医理论基础的中医师，可以由病变部位的确定，再根据脏腑理论，做出诊断、治法及用药的系统思维。

因此，吴瑭将温病动态的发展过程与脏腑相联系，这对于提高临床诊断的准确率及治疗的有效率是很有帮助的。

将薛雪的三焦辨证体系与吴瑭的三焦辨证体系相比较，就会发现后者对三焦辨证的层次概括得更为清晰、更为明确，而且能够更加广泛地应用于温病临床。

不仅适用于湿热病，也适用于风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温及秋燥等各种温热性疾病。

而且，在吴瑭的三焦辨证系统中将三焦明确落实到相应的脏腑及其相关功能方面，辨证更简洁，说理更清楚，使用更方便，因此流传也更为广泛。

4诊断治疗特色4.1温病初起，治以辛凉：吴瑭指出，伤寒初起，多用辛温发汗。

而“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，因为“温病最善伤阴，用药又复伤阴，岂非为贼立帜乎?此古来用伤寒法治温病之大错也”(上焦篇第四条)。

治温病初起，应遵《内经》“风淫于内，治以辛凉，佐以苦”、“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”的原则，用辛凉之剂，清肃上焦，不犯中下，轻以去实。

在其上焦篇中，首出三个辛凉之剂：辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤，以供温病初起的不同情况者选用，对于上焦温病确有很好的疗效，至今仍有很高的临床使用率。

虽然，吴瑭在《温病条辨》中将典型的辛温发汗方桂枝汤列为首方，常成为反对者攻击的口实。

但其在卷四“杂说”中专门列有“本论起银翘散论”，说明了之所以将桂枝汤列为第一方的原因，是为“初春余寒之气未消”设，而“本论方法之始，实始于银翘散”。

4.2下焦温病，必以救阴为急务：吴瑭认为：“夫春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也”(下焦篇第四十二条)。

“温病最善伤精，三阴实当其冲”(下焦篇第三条)。

因此，他多次强调：“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务”(下焦篇第十条)。

“凡热病久入下焦，消烁真阴，必以复阴为主”(下焦篇第三十九条)。

他在下焦篇提出了多个具有清热养阴、益津熄风的方剂，如复脉汤类(加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、救逆汤)、定风珠类(大定风珠、小定风珠)等。

这些方剂其实都是从张仲景《伤寒论》的炙甘草汤、黄连阿胶汤化裁而来。

炙甘草汤也称复脉汤，具有甘温通阳、补益气血之功。

吴瑭在下焦篇第一条解释了化裁此方的用意：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭。

……若再下其热，是竭其津而速之死也。

故以复脉汤复其津液，阴复则阳留，庶可不至于死也。

去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。

在仲景当日，治伤于寒者之结代，自有取参、桂、姜、枣，复脉中之阳；今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。

用古法而不拘用古方，医者之化裁也。

”吴氏将此方化裁形成甘润养阴的加减复脉汤，作为治疗肝肾阴伤的基本方剂，用于治疗下焦温病。

这为温病，甚至是其他疾病的治疗提供了很好的古方新用的范例。

4.3温病治疗的同中有异：吴瑭在《温病条辨》对温病的理解是具有温热性质的一类疾病，虽然“热者寒之”是总的原则，但具体的治法则非常丰富多彩。

首先是温病所属各病的病因不同，治疗也各有不同，尤其是温毒、暑温、湿温、秋燥与温疟，更是各具特点。

吴瑭在书中明确提出各病不能同等治疗，如“上焦篇第四条”云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。

温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。

”“中焦篇第三十七条”曰：“风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。

”所以，在清热这一共同治则下，温毒要兼以解毒逐秽，暑温兼以化湿益气，湿温兼以芳香化湿，秋燥兼以生津润燥。

其次，同类温病的同类表现，由于病位、病程的不同，治疗也不同。

如“下焦篇第十八条”提出：“痉厥神昏，舌蹇烦躁，统而言之为厥阴证。