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病历书写规范
北京大学第三医院
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
病案书写的意义
1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况 的系统记录
2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管 理水平
3.为医疗、科研、教学和医院管理提供 极其宝贵的基础资料和信息。
（6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力 求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或 猜测，诊断要有根据。
（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。 （8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。
住院病历书写及格式
主诉
主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊断） 重点突出简明扼要 不能用诊断来代替 主诉多者按时间顺序。
如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时
住院病历书写及格式
现病史
（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病 的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度 ，发病的可能病因或诱因。
（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的 先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程 度、持续时间等特点，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之 间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质
（4）发病以来诊治情况及结果：
住院病历书写及格式
现病史
（5）发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习 惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
简写
一般注意事项
住院志，住院病历----24小时完成 首次病程----8小时完成 平诊入院者48小时内有主治医师查房 急诊入院当日需有主治医师查房 副主任医师以上查房----72小时
一般注意事项
按顺序排放：
-住院病历首页； 入院志或住院病历； 病程记录(首次病程记录、日常病程记录、
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历书写及格式
Leabharlann Baidu住院志
姓名
性别
出生年月
年龄
民族
职业
籍贯
婚否
身份证号
入院时间(急诊入院志到时分)
病史采集日期
病史陈述者
可靠程度
工作单位 单位邮编 单位电话 永久住址 住址邮编 住址电话 联系人姓名 联系人地址 联系人电话
一般注意事项
蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、 化验异常者用红色笔标记）
所有项目及页眉填写完整 上级医师查房要求有明显标识 文字通顺，字迹清晰无错别字，无涂
改刮擦 数字用阿拉伯数字
一般注意事项
中文术语应用正确科学。不用非国际 通用的缩写
内容真实，完整条理清晰，有逻辑性 疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得
染。不包括入院时已存在的感染。 损伤中毒的外部原因具体。
住院病历首页填写要求
正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死 亡（包括未办理住院手续而实际以入院的死 亡者）抢，救其记它录（需自于 动出院，转院等）
药物过开敏具：抢写救具医体嘱药物名称
后6小时内完成
抢救：对有生命危险病人的抢救，每次抢救 应有抢救记录和病程记录。成功次数记录准 确。
住院病历书写及格式
主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
住院病历书写及格式
体格检查 体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。
一般情况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部：
所写病历需经上级医师审核、修改和签字。
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历首页填写要求
不空项
职业名称具体：如职员，公务员、记 者，商贩，农民等
住院天数：出院日期减入院日期 医院感染：住院期间发生或获得的感
4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助 判定法律责任的重要依据
病案书写的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方 法
是提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师实际工作能力的客观检
验标准之一
病历种类
门（急）诊病历 住院病历
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段 小结、转出(入)记录、
一般注意事项
术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻 醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记 录等，死亡讨论；
出院总结或死亡总结； 有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同
意书等； 辅助检查报告单；化验单；体温单； 医嘱单； 护理记录；危重病人特护记录。
住院病历书写及格式
胸部： 肺脏： 心脏： 血管：
腹部： 生殖器： 直肠肛门： 脊柱： 四肢： 神经系统：
住院病历书写及格式
专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外 的其它专科均需要。
辅助检查： 入院(初步)诊断 住院医师签名:可以认清的全名。
*住院志需由住院医师书写，24小时内 完成。不得由实习医师代写后签字。
随诊时间。
住院病历首页填写要求
手术名称操作编码：ICD-9-CM3 手术名称 麻醉方式 切口愈合等级 输血：种类及数量准确。
如:血浆200ml，全血400ml，红细胞400ml.
住院病历首页填写要求
首页签名制度：
住院医师：出院时完成全部病历并签字 主治医师： 3天之内完成检查并签字。 主任医师：2周内完成检查并签字。
一般注意事项
血尿便常规：内科：住院两天以上需全查 外科：便常规酌情。
化验单在化验粘贴单上粘贴整齐，眉批标注项 目及日期异常用红笔标注。单据齐全。
传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。 各种有创性检查，治疗，手术，输血自费药及
医用耗材要求双签字。
一般注意事项
无医师资格证书和医师执业证书的医师 有执业证书但执业地点不在我院的医师
北京大学第三医院
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
病案书写的意义
1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况 的系统记录
2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管 理水平
3.为医疗、科研、教学和医院管理提供 极其宝贵的基础资料和信息。
（6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力 求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或 猜测，诊断要有根据。
（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。 （8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。
住院病历书写及格式
主诉
主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊断） 重点突出简明扼要 不能用诊断来代替 主诉多者按时间顺序。
如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时
住院病历书写及格式
现病史
（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病 的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度 ，发病的可能病因或诱因。
（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的 先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程 度、持续时间等特点，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之 间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质
（4）发病以来诊治情况及结果：
住院病历书写及格式
现病史
（5）发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习 惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
简写
一般注意事项
住院志，住院病历----24小时完成 首次病程----8小时完成 平诊入院者48小时内有主治医师查房 急诊入院当日需有主治医师查房 副主任医师以上查房----72小时
一般注意事项
按顺序排放：
-住院病历首页； 入院志或住院病历； 病程记录(首次病程记录、日常病程记录、
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历书写及格式
Leabharlann Baidu住院志
姓名
性别
出生年月
年龄
民族
职业
籍贯
婚否
身份证号
入院时间(急诊入院志到时分)
病史采集日期
病史陈述者
可靠程度
工作单位 单位邮编 单位电话 永久住址 住址邮编 住址电话 联系人姓名 联系人地址 联系人电话
一般注意事项
蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、 化验异常者用红色笔标记）
所有项目及页眉填写完整 上级医师查房要求有明显标识 文字通顺，字迹清晰无错别字，无涂
改刮擦 数字用阿拉伯数字
一般注意事项
中文术语应用正确科学。不用非国际 通用的缩写
内容真实，完整条理清晰，有逻辑性 疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得
染。不包括入院时已存在的感染。 损伤中毒的外部原因具体。
住院病历首页填写要求
正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死 亡（包括未办理住院手续而实际以入院的死 亡者）抢，救其记它录（需自于 动出院，转院等）
药物过开敏具：抢写救具医体嘱药物名称
后6小时内完成
抢救：对有生命危险病人的抢救，每次抢救 应有抢救记录和病程记录。成功次数记录准 确。
住院病历书写及格式
主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
住院病历书写及格式
体格检查 体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。
一般情况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部：
所写病历需经上级医师审核、修改和签字。
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历首页填写要求
不空项
职业名称具体：如职员，公务员、记 者，商贩，农民等
住院天数：出院日期减入院日期 医院感染：住院期间发生或获得的感
4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助 判定法律责任的重要依据
病案书写的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方 法
是提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师实际工作能力的客观检
验标准之一
病历种类
门（急）诊病历 住院病历
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段 小结、转出(入)记录、
一般注意事项
术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻 醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记 录等，死亡讨论；
出院总结或死亡总结； 有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同
意书等； 辅助检查报告单；化验单；体温单； 医嘱单； 护理记录；危重病人特护记录。
住院病历书写及格式
胸部： 肺脏： 心脏： 血管：
腹部： 生殖器： 直肠肛门： 脊柱： 四肢： 神经系统：
住院病历书写及格式
专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外 的其它专科均需要。
辅助检查： 入院(初步)诊断 住院医师签名:可以认清的全名。
*住院志需由住院医师书写，24小时内 完成。不得由实习医师代写后签字。
随诊时间。
住院病历首页填写要求
手术名称操作编码：ICD-9-CM3 手术名称 麻醉方式 切口愈合等级 输血：种类及数量准确。
如:血浆200ml，全血400ml，红细胞400ml.
住院病历首页填写要求
首页签名制度：
住院医师：出院时完成全部病历并签字 主治医师： 3天之内完成检查并签字。 主任医师：2周内完成检查并签字。
一般注意事项
血尿便常规：内科：住院两天以上需全查 外科：便常规酌情。
化验单在化验粘贴单上粘贴整齐，眉批标注项 目及日期异常用红笔标注。单据齐全。
传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。 各种有创性检查，治疗，手术，输血自费药及
医用耗材要求双签字。
一般注意事项
无医师资格证书和医师执业证书的医师 有执业证书但执业地点不在我院的医师