病案培训 PPT课件
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病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
《病案首页培训》课件
反馈与改进
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
病案首页填写培训课件
根据手术的复杂程度、风险大小等因 素，选择合适的手术级别。
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
新版病案首页ppt课件
主要诊断选择原则
27
中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如 果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
举例：
可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201）
可卡因依赖综合征（F14.201)
主要诊断选择原则
28
肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。
（18）球蛋白类制品费：
.
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
.
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
.
（23）手术用一次性医用材料费：
.
10.其他类：（24）其他费：
.
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内 填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话 处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
6 出院诊断入院时病情对比 乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果
7 损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况
8 病理诊断疾病编码
抢救次数与成功次数
9 主诊医师
研究生实习医师
10 责任护士
特殊检查项目
11 病案质量 12 质控医师 13 质控护士 14 质控日期 15 手术级别 16 是否有出院31天再住院计划 17 肿瘤分期 18 离院方式 19 日常生活能力评定量表 20 住院系列费用
病案质控培训课件
• 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计
分析
病案
质控中心
基本要求
➢ 2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按 2001年版执行；
➢ 签名可使用手写或可靠的电子签名； ➢ 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”； ➢ 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国
病案 • 门诊手册有一本多人使用的现象 质控中心
2012年工作总结
门急诊病历及留观病历调研情况
➢ 门急诊手册书写内容方面
• 处置结果普遍不全（比如有建议进一步检查、治疗，但 是没有患方意见）
• 处方诊断不全面，使用抗菌素时缺少细菌感染诊断 • 对于有争议的主诉（外伤、事故），缺少患方签字认同 • 对于本院复诊，不同医生接诊发生，缺乏与前次就诊相
主要变化
➢ 增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”
及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目； ➢ “药物过敏”增加了“有、无”选项； ➢ 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； ➢ 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页
病案 质控中心
病案 质控中心
2012年工作总结
病历质量检查总体情况
医院等级 检查内容 病历甲级率% 病历平均分 备 注
三级综合 终 末
95
93.3
三级专科 终 末
95
92.5
二级综合 终 末
82.8
91.3 *丙级3份
二级专科 终 末
85
91.5
三级综合 运 行
98.3
93.6
三级专科 运 行
病案首页培训ppt课件
29
提高病案首页质量建议
加强医护人员培训
强化信息化手段应用
提高医护人员对病案首页重 要性的认识，加强相关规范 和标准的培训，提高填写质
量和效率。
01
02
借助信息化手段，如电子病 历系统等，实现病案首页的 自动化填写和智能化审核， 提高工作效率和准确性。
03
04
2024/1/25
建立完善的审核机制
建立多级审核机制，对病案 首页进行定期检查和评估， 及时发现问题并进行整改。
包括医院名称、科室名称、医师签名 等。
2024/1/25
诊疗信息
包括入院日期、出院日期、住院天数 、门（急）诊诊断、入院诊断、出院 诊断、手术及操作名称等。
其他信息
包括总费用、自费费用、医保支付费 用等。
5
填写规范与要求
2024/1/25
准确完整
病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简 化。
规范用语
的变化情况。
22
06
其他相关信息填写
2024/1/25
23
输血、输液记录
2024/1/25
输血记录
详细记录患者输血日期、输血原因、输血量、输血反应等信息。
输液记录
记录患者输液日期、输液原因、输液量、输液药物等信息。
输血、输液合理性评估
根据患者病情和医嘱，评估输血、输液的合理性，确保医疗安全。
24
病案首页培训ppt课件
$number {01}
2024/1/25
1
目录
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 疾病诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 药物治疗信息填写 • 其他相关信息填写 • 总结与回顾
2024/1/25
提高病案首页质量建议
加强医护人员培训
强化信息化手段应用
提高医护人员对病案首页重 要性的认识，加强相关规范 和标准的培训，提高填写质
量和效率。
01
02
借助信息化手段，如电子病 历系统等，实现病案首页的 自动化填写和智能化审核， 提高工作效率和准确性。
03
04
2024/1/25
建立完善的审核机制
建立多级审核机制，对病案 首页进行定期检查和评估， 及时发现问题并进行整改。
包括医院名称、科室名称、医师签名 等。
2024/1/25
诊疗信息
包括入院日期、出院日期、住院天数 、门（急）诊诊断、入院诊断、出院 诊断、手术及操作名称等。
其他信息
包括总费用、自费费用、医保支付费 用等。
5
填写规范与要求
2024/1/25
准确完整
病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简 化。
规范用语
的变化情况。
22
06
其他相关信息填写
2024/1/25
23
输血、输液记录
2024/1/25
输血记录
详细记录患者输血日期、输血原因、输血量、输血反应等信息。
输液记录
记录患者输液日期、输液原因、输液量、输液药物等信息。
输血、输液合理性评估
根据患者病情和医嘱，评估输血、输液的合理性，确保医疗安全。
24
病案首页培训ppt课件
$number {01}
2024/1/25
1
目录
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 疾病诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 药物治疗信息填写 • 其他相关信息填写 • 总结与回顾
2024/1/25
病案(中医)PPT课件
主诉
记录患者的主要症状和就 诊原因。
病史
详细记录患者的既往病史、 家族病史以及与本次疾病 相关的个人史。
病案书写的格式与内容
查体
诊断
治疗计划
病程记录
记录医生对患者的体格 检查情况，包括望、闻、
问、切等。
根据患者病情和检查结 果，给出准确的诊断结
论。
包括治疗方案、用药情 况、注意事项等。
记录患者病情变化情况， 以及医生对病情的分析
和判断。
病案书写的注意事项
保护隐私
确保病案内容不泄露患者的隐私 信息，如身份证号、家庭住址等。
规范格式
严格按照规定的格式书写病案，避 免遗漏重要信息。
严谨态度
保持严谨的态度书写病案，避免出 现笔误或错别字。
03 中医病案的分类与整理
病案的分类方法
01
02
03
04
按疾病分类
根据疾病的类型、部位、病因 等因素进行分类，如内科、外
电子化管理系统的应用与实践
成功案例
许多医疗机构已经成功应用了电子化管理系统，取得了良好的效果。
实践经验
在实践中积累了丰富的经验，不断优化和完善系统功能和性能。
05 中医病案的典型案例分析
案例述：患者因感受风寒邪气而出现恶寒发热、无汗、头痛身痛等症状，脉浮 紧，舌苔薄白。治疗以辛温解表、宣肺散寒为主，方用麻黄汤加减。
案例二：咳嗽病案分析
总结词：风热犯肺
详细描述：患者因风热邪气侵犯肺部而出现咳嗽、痰黄稠、口干咽痛等症状，脉浮数，舌苔薄黄。治疗以疏风清热、宣肺止 咳为主，方用桑菊饮加减。
案例三：失眠病案分析
总结词：心火亢盛
详细描述：患者因心火亢盛而出现心烦失眠、口舌生疮、小便短赤等症状，脉数有力，舌苔黄。治疗 以清心泻火、安神定志为主，方用朱砂安神丸加减。
病案员培训PPT课件
病案管理信息系统的应用模块
介绍系统的主要功能模块，如病案录入、 查询、统计、借阅等，并说明各模块之间 的关联和协同工作方式。
病案管理信息系统的安全与隐私 保护
强调系统安全的重要性，介绍安全策略、 数据加密、用户权限管理等安全措施，以 及患者隐私保护的法规和政策。
病案管理数据分析与应用
病案管理数据分析概述
03
病案管理流程
病案的登记与索引
总结词
确保病案的有序管理
详细描述
病案的登记与索引是病案管理流程的第一步，目的是为每个病案建立一个唯一的标识，以便于后续的 检索和管理。病案员需要按照规定的格式和标准，对病案进行登记，并为其分配一个索引号。
病案的登记与索引
总结词
提高病案的检索效率
详细描述
一个科学合理的索引系统能够大大提高病案的检索效率。病案员需要根据病案的特点和内容，建立多层次的索引 体系，以便快速准确地查询到所需的病案。
病案员的素质要求
专业知识
病案员应具备医学、档案管理、信息管理等方面的专业知识，能 够熟练掌握病历资料的分类、编目、存储和检索等技术。
责任心和职业道德
病案员应具备高度的责任心和职业道德，能够严格遵守保密规定， 确保患者信息的隐私和安全。
沟通能力和团队合作
病案员需要与医生、护士、患者等各方面人员进行沟通和合作，因 此应具备良好的沟通能力和团队合作精神。
病案的归档与移交
总结词
便于后续的借阅和利用
详细描述总结词源自详细描述归档后的病案便于后续的借阅 和利用。根据不同的需求，如 科研、教学、医疗纠纷等，可 以快速准确地找到所需的病案 资料。
便于移交给其他医疗机构或第 三方机构
在特定情况下，如患者转院、 第三方评审等，需要将病案移 交给其他医疗机构或第三方机 构。归档后的病案便于移交工 作的顺利进行，确保病案的安 全传输和利用。
病案首页培训PPT课件
分为四级。
切口愈合等级评定
02
根据切口愈合情况分为甲级、乙级和丙级，反映切口愈合的质
量和效果。
常见错误与注意事项
03
避免手术级别和切口愈合等级评定不准确或不合理，确保评定
的客观性和准确性。
05
检查与化验结果信息填写
常规检查项目结果
体温
记录患者体温变化，反 映身体炎症、感染等情
况。
脉搏
记录患者脉搏次数和节 律，反映心脏功能及循
病案首页培训PPT课件
汇报人： 2024-01-01
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与化验结果信息填写 • 其他注意事项及常见问题解答
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是病人住院后，由经治医师 在诊断、治疗、检查、护理等一系列 医疗活动中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和。
02
患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男 、女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系方式等
身份证号
准确填写患者的身份证号码，以 便核实患者身份和办理相关手续 。
联系方式
填写患者或其家属的电话号码、 地址等联系方式，以便医院与患 者或其家属保持联系。
解答
及时联系患者或家属进行更正， 同时在病案首页上进行修正并注
明原因。
问题二
主要诊断选择不准确如何解决？
常见问题解答及案例分析
• 解答：加强医生对疾病诊断和分类的培训，提高诊断准确性和 规范性。同时，建立多学科会诊机制，对复杂病例进行共同讨 论和确定主要诊断。
2024版《病案首页培训》教学课件
定义与重要性定义病案首页是医院对住院病人各类信息的高度概括，是医疗统计、医院管理、科研教学的重要原始资料。
重要性病案首页是医院医疗质量和管理水平的体现，是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的重要依据。
结构与内容结构病案首页通常由基本信息、诊断信息、手术操作信息、其他信息等几个主要部分构成。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，入院日期、出院日期、住院天数等住院信息，以及主要诊断、次要诊断、病理诊断等诊断信息，手术名称、手术日期、手术者等手术信息，还有费用、医保、签名等其他信息。
填写规范与要求填写规范病案首页的填写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，使用规范的医学术语和标准的缩写。
要求医生应认真填写病案首页各项内容，确保信息的准确性和完整性。
同时，医院应加强对病案首页的质量控制和管理，建立相应的奖惩机制，提高病案首页的填写质量。
01姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或简称。
02性别准确记录患者的性别，对于跨性别者，应根据其自我认同的性别进行记录。
03年龄按照周岁计算患者的年龄，确保年龄与出生日期相符。
对于新生儿或婴儿，应记录具体的天数或月龄。
姓名、性别、年龄等身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便进行身份核实和医保结算。
联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到他们。
同时，应注意保护患者隐私，避免泄露其个人信息。
住址、工作单位等住址详细记录患者的家庭住址或常住地址，以便在需要时进行家访或寄送相关文件。
工作单位记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及可能存在的职业风险。
对于无工作单位的患者，可记录其经济状况或收入来源。
主要诊断选择原则选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
急诊手术患者，在手术之前，根据患者的症状、体征及检查发现来对疾病进行分类。
DRGs和病案首页培训课件
其基本原理是：以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征（如年龄、性别、出生体重 、合并症、并发症等），将临床过程相似、资源消耗相近的病例分到同一个DRG组中。
常见分组方法介绍及比较
01
基于专家经验的分组方法
依赖临床专家的经验和知识，通过专组的稳定性和一致性？
答：为了保证分组的稳定性和一致性，需要建立科学的分组 标准和流程，并进行定期的评估和调整。同时，还需要加强 临床医生和编码员的培训和管理，提高他们的专业水平和责 任意识。
04
DRGs在医疗质量评价中的应用
医疗质量评价指标体系构建
确立评价目标
明确医疗质量评价的核心目标， 如提高诊疗效率、降低医疗成本
住院信息
填写入院日期、出院日期 、住院天数等，反映患者 住院时程。
医疗机构信息
填写医院名称、科室、床 号等，体现患者就诊环境 。
诊断信息选择与编码原则
主要诊断选择
选择对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主 要诊断。
诊断编码原则
采用国际疾病分类（ICD ）进行编码，确保编码准 确性，反映疾病本质。
THANKS
感谢观看
其他诊断填写
填写与主要诊断相关的其 他诊断，包括并发症、合 并症等。
手术操作信息填写方法
手术名称填写
手术级别填写
准确填写手术操作的名称，包括手术 部位、术式、入路等。
根据手术难度、复杂程度、风险等因 素，合理评估手术级别。
手术日期填写
记录手术操作的日期，确保与病程记 录相符。
其他相关项目填写说明
DRGs在医疗管理中的作用
医疗费用管理
DRGs通过病例组合的方式，将具有相似临床过程和费用 消耗的病例归为一类，为医院提供了一种有效的医疗费用 管理方式。
常见分组方法介绍及比较
01
基于专家经验的分组方法
依赖临床专家的经验和知识，通过专组的稳定性和一致性？
答：为了保证分组的稳定性和一致性，需要建立科学的分组 标准和流程，并进行定期的评估和调整。同时，还需要加强 临床医生和编码员的培训和管理，提高他们的专业水平和责 任意识。
04
DRGs在医疗质量评价中的应用
医疗质量评价指标体系构建
确立评价目标
明确医疗质量评价的核心目标， 如提高诊疗效率、降低医疗成本
住院信息
填写入院日期、出院日期 、住院天数等，反映患者 住院时程。
医疗机构信息
填写医院名称、科室、床 号等，体现患者就诊环境 。
诊断信息选择与编码原则
主要诊断选择
选择对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主 要诊断。
诊断编码原则
采用国际疾病分类（ICD ）进行编码，确保编码准 确性，反映疾病本质。
THANKS
感谢观看
其他诊断填写
填写与主要诊断相关的其 他诊断，包括并发症、合 并症等。
手术操作信息填写方法
手术名称填写
手术级别填写
准确填写手术操作的名称，包括手术 部位、术式、入路等。
根据手术难度、复杂程度、风险等因 素，合理评估手术级别。
手术日期填写
记录手术操作的日期，确保与病程记 录相符。
其他相关项目填写说明
DRGs在医疗管理中的作用
医疗费用管理
DRGs通过病例组合的方式，将具有相似临床过程和费用 消耗的病例归为一类，为医院提供了一种有效的医疗费用 管理方式。
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染。不包括入院时已存在的感染。 损伤中毒的外部原因具体。
住院病历首页填写要求
正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死 亡（包括未办理住院手续而实际以入院的死 亡者）抢，救其记它录（需自于 动出院，转院等）
药物过开敏具：抢写救具医体嘱药物名称
后6小时内完成
抢救：对有生命危险病人的抢救，每次抢救 应有抢救记录和病程记录。成功次数记录准 确。
（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的 先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程 度、持续时间等特点，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之 间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质
（4）发病以来诊治情况及结果：
住院病历书写及格式
现病史
（5）发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习 惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
所写病历需经上级医师审核、修改和签字。
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历首页填写要求
不空项
职业名称具体：如职员，公务员、记 者，商贩，农民等
住院天数：出院日期减入院日期 医院感染：住院期间发生或获得的感
随诊时间。
住院病历首页填写要求
手术名称操作编码：ICD-9-CM3 手术名称 麻醉方式 切口愈合等级 输血：种类及数量准确。
如:血浆200ml，全血400ml，红细胞400ml.
住院病历首页填写要求
首页签名制度：
住院医师：出院时完成全部病历并签字 主治医师： 3天之内完成检查并签字。 主任医师：2周内完成检查并签字。
住院病历书写及格式
胸部： 肺脏： 心脏： 血管：
腹部： 生殖器： 直肠肛门： 脊柱： 四肢： 神经系统：
住院病历书写及格式
专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外 的其它专科均需要。
辅助检查： 入院(初步)诊断 住院医师签名:可以认清的全名。
*住院志需由住院医师书写，24小时内 完成。不得由实习医师代写后签字。
4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助 判定法律责任的重要依据
病案书写的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方 法
是提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师实际工作能力的客观检
验标准之一
病历种类
门（急）诊病历 住院病历
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
（6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力 求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或 猜测，诊断要有根据。
（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。 （8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。
住院病历书写及格式
主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
住院病历书写及格式
体格检查 体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。
一般情况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部：
查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段 小结、转出(入)记录、
一般注意事项
术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻 醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记 录等，死亡讨论；
出院总结或死亡总结； 有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同
意书等； 辅助检查报告单；化验单；体温单； 医嘱单； 护理记录；危重病人特护记录。
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历书写及格式
住院志
姓名
性别
出生年月
年龄
民族
职业
籍贯
婚否
身份证号
入院时间(急诊入院志到时分)
病史采集日期
病史陈述者
可靠程度
工作单位 单位邮编 单位电话 永久住址 住址邮编 住址电话 联系人姓名 联系人地址 联系人电话
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般注意事项
蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、 化验异常者用红色笔标记）
所有项目及页眉填写完整 上级医师查房要求有明显标识 文字通顺，字迹清晰无错别字，无涂
改刮擦 数字用阿拉伯数字
一般注意事项
中文术语应用正确科学。不用非国际 通用的缩写
内容真实，完整条理清晰，有逻辑性 疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得
一般注意事项
血尿便常规：内科：住院两天以上需全查 外科：便常规酌情。
化验单在化验粘贴单上粘贴整齐，眉批标注项 目及日期异常用红笔标注。单据齐全。
传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。 各种有创性检查，治疗，手术，输血自费药及
医用耗材要求双签字。
一般注意事项
无医师资格证书和医师执业证书的医师 有执业证书但执业地点不在我院的医师
住院病历书写及格式
主诉
主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊断） 重点突出简明扼要 不能用诊断来代替 主诉多者按时间顺序。
如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时
住院病历书写及格式
现病史
（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病 的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度 ，发病的可能病因或诱因。
病历书写规范
北京大学第三医院
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
病案书写的意义
1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况 的系统记录
2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管 理水平
3.为医疗、科研、教学和医院管理提供 极其宝贵的基础资料和信息。
简写
一般注意事项
住院志，住院病历----24小时完成 首次病程----8小时完成 平诊入院者48小时内有主治医师查房 急诊入院当日需有主治医师查房 副主任医师以上查房----72小时
一般注意事项
按顺序排放：
-住院病历首页； 入院志或住院病历； 病程记录(首次病程记录、日常病程记录、
住院病历首页填写要求
正确填写疾病结局：治愈，好转，未愈，死 亡（包括未办理住院手续而实际以入院的死 亡者）抢，救其记它录（需自于 动出院，转院等）
药物过开敏具：抢写救具医体嘱药物名称
后6小时内完成
抢救：对有生命危险病人的抢救，每次抢救 应有抢救记录和病程记录。成功次数记录准 确。
（2）主要症状和特点及演变情况：要按其发生的 先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位，程 度、持续时间等特点，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之 间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质
（4）发病以来诊治情况及结果：
住院病历书写及格式
现病史
（5）发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习 惯、姿态、睡眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
所写病历需经上级医师审核、修改和签字。
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历首页填写要求
不空项
职业名称具体：如职员，公务员、记 者，商贩，农民等
住院天数：出院日期减入院日期 医院感染：住院期间发生或获得的感
随诊时间。
住院病历首页填写要求
手术名称操作编码：ICD-9-CM3 手术名称 麻醉方式 切口愈合等级 输血：种类及数量准确。
如:血浆200ml，全血400ml，红细胞400ml.
住院病历首页填写要求
首页签名制度：
住院医师：出院时完成全部病历并签字 主治医师： 3天之内完成检查并签字。 主任医师：2周内完成检查并签字。
住院病历书写及格式
胸部： 肺脏： 心脏： 血管：
腹部： 生殖器： 直肠肛门： 脊柱： 四肢： 神经系统：
住院病历书写及格式
专科检查：除小儿内科和成人内科系统以外 的其它专科均需要。
辅助检查： 入院(初步)诊断 住院医师签名:可以认清的全名。
*住院志需由住院医师书写，24小时内 完成。不得由实习医师代写后签字。
4.涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助 判定法律责任的重要依据
病案书写的意义
培养临床医师临床思维能力的基本方 法
是提高临床医师业务水平的重要途径 考核临床医师实际工作能力的客观检
验标准之一
病历种类
门（急）诊病历 住院病历
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
（6）如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力 求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或 猜测，诊断要有根据。
（7）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。 （8）与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。
住院病历书写及格式
主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
住院病历书写及格式
体格检查 体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
根据专科需要酌情要求身高及体重等的记录。
一般情况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部：
查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段 小结、转出(入)记录、
一般注意事项
术前讨论、术前小结、手术知情同意书、麻 醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记 录等，死亡讨论；
出院总结或死亡总结； 有创检查和治疗、输血、自费药等的知情同
意书等； 辅助检查报告单；化验单；体温单； 医嘱单； 护理记录；危重病人特护记录。
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
住院病历书写及格式
住院志
姓名
性别
出生年月
年龄
民族
职业
籍贯
婚否
身份证号
入院时间(急诊入院志到时分)
病史采集日期
病史陈述者
可靠程度
工作单位 单位邮编 单位电话 永久住址 住址邮编 住址电话 联系人姓名 联系人地址 联系人电话
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般注意事项
蓝黑墨水笔书写（血型、过敏药物、 化验异常者用红色笔标记）
所有项目及页眉填写完整 上级医师查房要求有明显标识 文字通顺，字迹清晰无错别字，无涂
改刮擦 数字用阿拉伯数字
一般注意事项
中文术语应用正确科学。不用非国际 通用的缩写
内容真实，完整条理清晰，有逻辑性 疾病名称遵照ICD-10书写全名，不得
一般注意事项
血尿便常规：内科：住院两天以上需全查 外科：便常规酌情。
化验单在化验粘贴单上粘贴整齐，眉批标注项 目及日期异常用红笔标注。单据齐全。
传染病及院内感染上报情况要在病程中说明。 各种有创性检查，治疗，手术，输血自费药及
医用耗材要求双签字。
一般注意事项
无医师资格证书和医师执业证书的医师 有执业证书但执业地点不在我院的医师
住院病历书写及格式
主诉
主诉：主要痛苦+时间。（可导出第一诊断） 重点突出简明扼要 不能用诊断来代替 主诉多者按时间顺序。
如：上腹痛10年，黑便2天，呕血3小时
住院病历书写及格式
现病史
（1）起病情况：首发症状发病时间、地点、起病 的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度 ，发病的可能病因或诱因。
病历书写规范
北京大学第三医院
病案书写的意义 一般注意事项 住院病历首页填写要求 住院病历书写及格式 病程记录要求 手术相关病历要求
病案书写的意义
1.反映患者疾病发生发展诊断治疗情况 的系统记录
2.体现医疗质量医疗安全学术水平和管 理水平
3.为医疗、科研、教学和医院管理提供 极其宝贵的基础资料和信息。
简写
一般注意事项
住院志，住院病历----24小时完成 首次病程----8小时完成 平诊入院者48小时内有主治医师查房 急诊入院当日需有主治医师查房 副主任医师以上查房----72小时
一般注意事项
按顺序排放：
-住院病历首页； 入院志或住院病历； 病程记录(首次病程记录、日常病程记录、