冶金企业事故案例汇编(2017)

各单位要组织干部、员工认真吸取事故教训，针对事故原因细致排查本单位和岗位是否存在类似的隐患、违章作业行为和管理缺陷，及时整改隐患、纠正违章和完善相关管理制度，防范类似事故的发生。

转底炉“3·1”坍塌事故

事故时间：2017年3月1日

事故类别：坍塌

伤亡人数：一人死亡

2017年3月1日上午10：35分左右，某集团新材料公司转底炉车间在7#配料仓清料过程中，仓壁返矿料突然坍塌，将正在仓内清料的赵××掩埋，后送医院抢救无效死亡。

一、事故发生经过

出事时人员站立位置

单位：mm 转底炉在生产过程中发现7#配料仓仓壁积料多，主要从料仓套口往上，积料高的地方约6米左右，最厚的地方是变径处，厚约1米，积料重约116t（上图阴影部分为积料）。积料影响生产，车间决定利用2月28日定修停机进行清扫。

2月27日下午车间办理了受限空间作业票，申请作业时间为2月28日8点至23点。2月28日7点左右，车间停机检修，丙班（白班）班长陈××安排人员对7#配料仓积料进行清理。人员从料仓顶部的检修口进入料仓内，顺着料仓南侧焊接在仓壁上的直爬钢梯从上往下清理，利用铁锹和钢钎将钢梯附近两侧约1.5米宽的部位积料清理掉。当天，丙班已清理至积料口上方约2米位置，开启配料仓震动器半小时，但积料仍未掉落。

3月1日，陈××在班前会上安排赵××、史××、翟××、李××四人继续清理7#配料仓返矿料，工作由赵××负责，四人轮流下仓干活，每次下去一人，在上面的三人负责监护和拉安全绳。10点左右，赵××看7#配料仓底部清下的积料较多，安排史××、李××到下料口放料。大概15分钟之后，赵××看套仓内料已放空，便让翟××与主控室联系，停止放料，停止振动机作业。待仓内不冒灰之后，赵××便在身上系了保险带，并在腰部绑了一根安全绳进入料仓内再捅一下底部的积料，赵××将保险带扣在钢梯上，翟××将安全绳一头绑在检修口上方除尘器钢管上。10点35分左右，翟××看见赵××站在清出的积料槽底部爬梯上，用撬棍捅了两三下，料仓四周内积料突然坍塌，将赵××掩埋，后送锦丰人民医院医治，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1.当事人安全意识不强，带头违章作业。一是赵××作为现场作业负责人，作业未提前办理受限空间作业票，更未落实防坍塌措施；二是赵××作为基层班组长，没有执行《新材料公司转底炉车间受限空间作业指导书》，且站立位置不当，带头冒险进入积料底部捅料。个人违章作业是导致事故的直接原因。

2.车间、分厂安全管理缺失。公司有《危险作业安全管理制度》，其中5.3对受限空间作业的方案编制、作业申请、现场监护、审批等环节有具体的管理要求，且2015年生产安全处组织各总（分）厂对区域内所有受限空间设备设施进行了排查，并结合受限空间设备设施实际编制了受限空间作业指导书，转底炉配料仓也编制了指导书，有具体的清料方法，但本次作业没有执行作业指导书。

3、3月1日配料仓内清料未办理受限空间作业票；清料作业方案车间未组织讨论，方案中未辨识出积料坍塌风险，更未按照《新材料公司转底炉车间受限空间作业指导书》执行；对存在严重风险、毫无针对性的业方案，车间主要领导、分厂设备科长、安全科长、分厂主要领导审核时仅“同意”两字，作业审批不负责任、层层失控；事故中积料清理采用剖开积料环开槽的方式，清理到积料底部坍塌的风险越大，清料方式严重错误；作业监管不到位，作业期间车间领导2月28日到现场查看了几分钟，但没有制止错误的清料方式，且分厂安全科也未针对本次定修实施重点监管。管理上的缺失及检查督促不到位，导致冒险作业未能及时发现制止，是事故的重要原因。

4.料仓防积料设计不合理。7#配料仓虽然配备了3台振动器，

3

2台设置在放料口上方，1台设置在料仓变径处，易积料的变径处振动器设置少，清扫效果不明显。

5.应急救援不当。作业方案中未辨识出积料坍塌风险，未编制相关应急措施，坍塌后没能第一时间将赵红兵拉出，延误了救援时间。

马钢股份公司冷轧总厂“3·11”

机械伤害事故

事故时间：2017年3月11日

事故类别：机械伤害

伤亡人数：一人死亡

2017年3月11日20:50左右，马钢股份公司冷轧总厂硅钢一分厂401号重卷机组生产过程中，1名剪切工被修边机后活动平台挤压受伤，经送市人民医院抢救无效死亡。

一、事故发生经过

2017年3月11日15:30左右，401号重卷机组甲班板型剪切工王××、俞××和在线统计员高××接班作业。王××在生产线巡查辅助生产，俞××在操作室操作主控制台，高××在操作室用电脑录入产量、质量等统计数据。19:00左右，王××与俞××互换岗位，由俞××在现场进行作业巡查和废边处理等工作。20:10左右，王××在主控制台操作重卷机组对一个硅钢板材钢卷进行分卷。20:45左右，王××到操作室外的样板台查看该钢卷样板质量。20:50左右，王××从样板台返回操作室南门时，突然发现后活动平台伸展抬起，俞××被挤在修边机和后活动平台之间，身体直立，面朝刀架，双脚悬空。机组已停止运行，台面无板料。

于是王××赶紧操作活动平台就地控制台手动开关，想将活动平台放下来，但是没起作用。他立即按下光栅联锁保护复位开关，再次操作手动控制开关，将活动平台放下收起。俞××被松开后头朝西仰面倒下。王××赶紧进去托起俞××头部，此时俞××说：“我腰大概断了”，随即陷入昏迷。王××将其放下，马上出来大声呼救，让周边人员通知当班班长吉××和拨打120急救，3月12日上午，俞××经抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）直接原因

俞××在未对设备停机、停电的情况下，从修边机和光栅框架之间的间隙进入活动平台区域，被自动升起的活动平台挤压致死。

（二）间接原因

作业人员和管理人员对重卷机组自动化技术性能掌握不全面，岗位危险因素识别不到位。

三、预防事故重复发生的措施

1. 马钢冷轧总厂要深刻总结吸取事故教训，进一步强化生产过程危险因素辨识，完善重卷机组岗位安全操作规程。

2. 在修边机和光栅框架之间，以及重卷机其他部位增设保护设施和警示标志，防止和提示作业人员在未断电状态下进入设备内部危险区域。

3. 要强化对新进、转岗职工有关机组工艺流程和安全操作技术的培训，加强作业过程中的联保互保和安全监护。

4. 要加大监督检查和考核力度，对违章作业行为严肃处理，不断提升作业人员安全意识，杜绝习惯性违章作业。

5