住院通知单
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秦皇岛x x x医院
住院通知单
请注意问患者是否为二次住院，知道病案号请写在此：
姓名(注意不要使用同音字) □男性□女性出生年月日年龄婚姻：□ 1.未 2.已 3.离 4.丧职业民族
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地省 (市) 县（市）乡村
工作单位（写详细）电话
现住址（写详细）电话
联系人姓名：关系（近亲属）地址
入院时间：年月日预交住院费
入院对病情： 1、急 2、危 3、一般
门（急）诊诊断：
入院科别病区床号
是否需要隔离：严格隔离普通隔离不隔离
特别注意事项
医师
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