医疗纠纷协议书范本

编号：_____________ 医疗纠纷协议书

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

甲方（医方）：X

乙方：X

基本情况：

X 男汉族岁；现住址：。

X 男汉族岁；系X的父亲，家庭住址同上。

X 男汉族岁；系X的弟弟，家庭住址同上。

患者X于二0XX年XX月XX日因XX、XX等就诊于XXXXXX，血液检验报告单示：UU-IgG阳性，CT-IgG阳性。分泌物检查报告单示：白细胞（+++），脓细胞（++），葡萄球菌（+++），大肠杆菌（+++）。医方初步诊断为：前列腺炎症，性功能障碍。医方当天上午使用JTN-200型男性性功能康复仪对患者进行治疗，并同时给予静脉点滴抗炎药物治疗。患方述：患者在治疗期间因机器牵拉致阴茎疼痛难忍，多次呼叫护士进行处理。患者回家后疼痛持续，后去XX多家医院进行检查治疗。X 月X日XXX医院彩超检查示：前列腺增大。20XX年XX月XX日XX医院NPT检示：患者主诉夜间睡眠质量差，记录显示无有效勃起。XX月XX日XX学院XX医院男科阴茎硬度测定检查报告示：阴茎间断勃起状态，阴茎勃起硬度Ⅱ级。XX月XX 日XX医院彩超示：1.阴茎勃起Ⅲ度；2.右侧阴茎海绵体深动脉EDV＞5cm/s。XX 月XX日XX医院男科中心X线检查报告示：阴茎海绵体静脉漏。

甲方认为：经XX市、XX自治区两级医学会鉴定，本争议不属于医疗事故。

乙方认为：患者在入院前，阴茎还有勃起，治疗后，性功能完全丧失，且院方在诊疗过程中存在过失行为。故要求给予救助补偿。

经卫生局主持调解，甲乙双方依据《民法通则》以及卫生部门相关法律法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方提出的救助补偿事宜达成如下协