维生素与危重症(2018)
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维生素补充：锦上添花 or 画蛇添足
遂宁市中心医院 重症医学科 夏洪韬
静脉
重症营养的关注热点
何为“维生素”？
₪ 维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在人体内不能合成 或合成微量，必须由食物提供。
₪ 维生素不构成机体的组成成分，非供能物质。
₪ 维生素对生命发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病发挥重要作用 。
₪The icing on the cake (×)
₪Be gilding
(×)
₪Essential
(√)
•- 44 -
谢 谢
₪ 需脂性环境和胆盐帮助才吸收
易吸收
₪ 吸收入淋巴系统
吸收入血液
₪ 主要贮存于肝脏中
单纯的储存形式
₪ 摄取过多时引起中毒，
摄取过多从尿中排出
₪ 摄取过少，缓慢出现缺乏
摄取过少时，迅速出现缺乏
体内没有非功能性的
•6
维生素缺乏与疾病ຫໍສະໝຸດ Baidu
维生素制剂临床应用专家共识，中华外科杂志2015，53（7）
维生素与危重症
不添加微量营养素的营养支持不能称之为营养支持治疗
指南解读
指南解读
维生素补充
维生素补充
维生素补充
PN中维生素的补充受制剂化学稳定性的限制，临 床常需要根据不同的治疗需求，添加不同的市售
维生素制剂。
Asia Pac J Clin Nutr 2016;25(3):636
维生素补充
维生素补充
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
维生素制剂临床应用专家共识，中华外科杂志2015，53（7）
何为“维生素”？
₪
维生素分类
维 生 素
包括
维生素A、 维生素D、 维生素E、 维生素K等
B族维生素 维生素C
分类
脂溶性维生素
水溶性维生素
维生素分类
脂溶性维生素
水溶性维生素
ADEK
BC
₪ 溶于脂肪 有机溶剂
溶于水
₪ 有前体或前维生素
一般无前体
维生素与脓毒症
现代ICU营养治疗和研究工作的重点应强调认识到营养需求在脓毒症病程中的变化，因为分解 代谢仍然存在，并且这种高代谢常常持续数月至数年。
Crit Care Clin 2018,34(1):107-125
维生素与脓毒症
维生素与脓毒症
维生素与脓毒症
维生素与脓毒症
• 氧化应激是SIRS的调节因子，在脓毒症中升高。 • VitC缺乏与危重患者的发病率增加有关。 • VitC是合成多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的
危重症的代谢紊乱
Critical Care 2017，21:193
维生素D状态与早期严重危重疾病 的代谢差异有关。
参与氧化还原和免疫调节的谷胱甘 肽和谷氨酸代谢，与维生素D状态 显著改变相关。
维生素与危重症
现代营养支持理念：满足患者蛋白质、能量供给、微量营养 素（Vitamin是、微量元素）等全方位人体需求。
辅助因子，在限制氧化应激和维持内皮完整性中 起着重要作用。 • 临床研究中评估VitC给药，则需要仔细监测不良 反应（草酸钙肾病）。 • 在推荐VitC做为治疗脓毒症治疗的常规方法之前， 需要随机对照试验。
Curr Opin Anesthesiol 2017,30
维生素与脓毒症
维生素的新研究
维生素的新研究
加儿茶酚胺和皮质醇合成、改善血管内膜完整性及通透性。
维生素研究热点
• 随机对照研究,24名内科脓毒症患者 • 分组：低剂量组（VitC 50mg/kg/24h/4d，n=8）
高剂量组（VitC 200mg/kg/24h/4d，n=8） 对照组 （n=8）
Translational Medicine 2014,12:32
• 危重患者启动PN时需使用多种维生素制剂； • 重度营养风险患者开始营养支持前，需经验性补
充多种维生素； • 营养治疗全程应按2倍参考摄入量补充Vitamins; • VitB1 200-300mg,IV Qd；或口服至第3天。
维生素的新研究
有新证据表明EN中使用VitC、B1等抗氧化 维生素的重要作用。
• VitB1、C、D在危重患者的需求比健康人高
• 在维生素耗竭患者的临床疗效更大
• 从基因组学、代谢组学等新方法更好了解 微量营养素在危重病的作用
• 对有强烈氧化应激的不同高危患者实施不 同治疗方案的实用随机试验的时机已经成 熟。
维生素研究热点
• 研究：大剂量VitC输出对外科脓毒症休克病人中血管升压药物使用剂量的影响 • 方法：28例外科脓毒症休克患者分试验组和对照组，试验组使用VitC 25mg/Kg，Q6h，
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018, 21:121 – 125
危重症的代谢紊乱
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018, 21:121 – 125
代谢组学和其他组学技术提供了研究营 养缺乏和营养管理的新方法。
对营养状况和营养缺乏的研究有助于认 识危重疾病代谢平衡失调的普遍性。
消耗增加 ₪ 肝功能障碍、肠道吸收不良等容易发生Vitamins缺乏。
维生素制剂临床应用专家共识，中华外科杂志2015，53（7）
危重症的代谢紊乱
• 代谢平衡紊乱在危重病中是普遍存在的。 • 宏量营养素和微量营养素通过其基因调控作用，是代谢产物产生的主要环境调节因子。 • 研究表明：脂肪酸、脂类和色氨酸代谢物途径的变化是常见的，并与疾病状态和结果相关。
RS是机体在长期营养不良或危重症状态下，重新摄入营养物质 后，出现以血液电解质紊乱（低K、低P、低Mg）、维生素缺乏
和水钠潴留为特征的一组综合症
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
争议
Even though the theory behind it was solid, the treatment didn't work.
争议
Marik的“维生素鸡 尾酒疗法”基于临床 经验的研究，缺乏伦
理学支持。
维生素研究热点
研究在继续。。。
Taking Home Message
Vitmains for the treatment of critical illness
• 抗氧化剂对氧化应激增强的危重病中起重要作用。 • VitC是一种重要的抗氧化剂。在创伤、缺血/再灌注和脓毒症模型中，大剂量VitC减轻氧化
应激和炎症，并恢复内皮和器官功能，但需要更多研究证实。 • 体外生命支持（ECLS）导致内源性和外源性微量营养素和宏量营养素的丢失，需考虑补充。
Curr Opin Crit Care 2018,24
₪ 危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等大量合成和分泌，导 致参与激素合成的VitB2、VitB5、VitC大量消耗；
₪ 氧自由基大量消耗抗氧化Vitamin（E、C、A、B2、B3） ₪ ICU患者普遍缺乏Vitamin（B、D） ₪ 凝血-纤溶系统激发消耗合成凝血因子所需的VitK ₪ 烧伤患者因皮肤屏障功能丧失、大量渗液，急性应激、感染等高代谢状态导致Vitamins
Chest 2017,151(6):1229-1238
维生素研究热点
维生素研究热点
VitC、VitB1、氢化可的松能起到协同、叠加作用： •减轻氧化应激和炎症、防止血管扩张、保持血管内皮功能、维持血压； •刺激促炎介质的产生； •合成儿茶酚胺需要；增加血管升压药敏感性 •维生素C辅助恢复糖皮质激素的功能
72h • 观察血管升压药物用量和持续时间。 • VitC缺乏定义：在呼吸系统感染和脓毒症患者中血清VitC < 23 μmol/L 。
Journal of Research in Pharmacy Practice,2016,5(2):94
维生素研究热点
• 大剂量VitC对外科脓毒症休克患者血管升压药使用剂量和时间的要求显著降低。 • 作用机制：抗氧化、抗炎、NO合酶抑制、逆转血管对血管升压素的低反应性、增
维生素研究热点
• 静脉输注VitC是安全的，耐受性良好。 • VitC可能会积极影响多器官衰竭的程度，显著降低炎症和血管内
皮损伤的生物标志物。
维生素研究热点
• 回顾性前后对照研究（脓毒症+感染性休克） • 试验组（47例）：VitC 1.5g ivgtt Q6h，4d或转出ICU
VitB1 200mg ivgtt Q12h，4d或转出ICU 氢化可的松 50mg ivgtt Q6h，7d或转出ICU • 结论：显著减少脓毒症及感染性休克的死亡率（4/47 & 19/47） 有效预防MODS、AKI等
遂宁市中心医院 重症医学科 夏洪韬
静脉
重症营养的关注热点
何为“维生素”？
₪ 维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在人体内不能合成 或合成微量，必须由食物提供。
₪ 维生素不构成机体的组成成分，非供能物质。
₪ 维生素对生命发育、调节人体物质代谢、维持正常生理功能、防治疾病发挥重要作用 。
₪The icing on the cake (×)
₪Be gilding
(×)
₪Essential
(√)
•- 44 -
谢 谢
₪ 需脂性环境和胆盐帮助才吸收
易吸收
₪ 吸收入淋巴系统
吸收入血液
₪ 主要贮存于肝脏中
单纯的储存形式
₪ 摄取过多时引起中毒，
摄取过多从尿中排出
₪ 摄取过少，缓慢出现缺乏
摄取过少时，迅速出现缺乏
体内没有非功能性的
•6
维生素缺乏与疾病ຫໍສະໝຸດ Baidu
维生素制剂临床应用专家共识，中华外科杂志2015，53（7）
维生素与危重症
不添加微量营养素的营养支持不能称之为营养支持治疗
指南解读
指南解读
维生素补充
维生素补充
维生素补充
PN中维生素的补充受制剂化学稳定性的限制，临 床常需要根据不同的治疗需求，添加不同的市售
维生素制剂。
Asia Pac J Clin Nutr 2016;25(3):636
维生素补充
维生素补充
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
维生素制剂临床应用专家共识，中华外科杂志2015，53（7）
何为“维生素”？
₪
维生素分类
维 生 素
包括
维生素A、 维生素D、 维生素E、 维生素K等
B族维生素 维生素C
分类
脂溶性维生素
水溶性维生素
维生素分类
脂溶性维生素
水溶性维生素
ADEK
BC
₪ 溶于脂肪 有机溶剂
溶于水
₪ 有前体或前维生素
一般无前体
维生素与脓毒症
现代ICU营养治疗和研究工作的重点应强调认识到营养需求在脓毒症病程中的变化，因为分解 代谢仍然存在，并且这种高代谢常常持续数月至数年。
Crit Care Clin 2018,34(1):107-125
维生素与脓毒症
维生素与脓毒症
维生素与脓毒症
维生素与脓毒症
• 氧化应激是SIRS的调节因子，在脓毒症中升高。 • VitC缺乏与危重患者的发病率增加有关。 • VitC是合成多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的
危重症的代谢紊乱
Critical Care 2017，21:193
维生素D状态与早期严重危重疾病 的代谢差异有关。
参与氧化还原和免疫调节的谷胱甘 肽和谷氨酸代谢，与维生素D状态 显著改变相关。
维生素与危重症
现代营养支持理念：满足患者蛋白质、能量供给、微量营养 素（Vitamin是、微量元素）等全方位人体需求。
辅助因子，在限制氧化应激和维持内皮完整性中 起着重要作用。 • 临床研究中评估VitC给药，则需要仔细监测不良 反应（草酸钙肾病）。 • 在推荐VitC做为治疗脓毒症治疗的常规方法之前， 需要随机对照试验。
Curr Opin Anesthesiol 2017,30
维生素与脓毒症
维生素的新研究
维生素的新研究
加儿茶酚胺和皮质醇合成、改善血管内膜完整性及通透性。
维生素研究热点
• 随机对照研究,24名内科脓毒症患者 • 分组：低剂量组（VitC 50mg/kg/24h/4d，n=8）
高剂量组（VitC 200mg/kg/24h/4d，n=8） 对照组 （n=8）
Translational Medicine 2014,12:32
• 危重患者启动PN时需使用多种维生素制剂； • 重度营养风险患者开始营养支持前，需经验性补
充多种维生素； • 营养治疗全程应按2倍参考摄入量补充Vitamins; • VitB1 200-300mg,IV Qd；或口服至第3天。
维生素的新研究
有新证据表明EN中使用VitC、B1等抗氧化 维生素的重要作用。
• VitB1、C、D在危重患者的需求比健康人高
• 在维生素耗竭患者的临床疗效更大
• 从基因组学、代谢组学等新方法更好了解 微量营养素在危重病的作用
• 对有强烈氧化应激的不同高危患者实施不 同治疗方案的实用随机试验的时机已经成 熟。
维生素研究热点
• 研究：大剂量VitC输出对外科脓毒症休克病人中血管升压药物使用剂量的影响 • 方法：28例外科脓毒症休克患者分试验组和对照组，试验组使用VitC 25mg/Kg，Q6h，
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018, 21:121 – 125
危重症的代谢紊乱
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018, 21:121 – 125
代谢组学和其他组学技术提供了研究营 养缺乏和营养管理的新方法。
对营养状况和营养缺乏的研究有助于认 识危重疾病代谢平衡失调的普遍性。
消耗增加 ₪ 肝功能障碍、肠道吸收不良等容易发生Vitamins缺乏。
维生素制剂临床应用专家共识，中华外科杂志2015，53（7）
危重症的代谢紊乱
• 代谢平衡紊乱在危重病中是普遍存在的。 • 宏量营养素和微量营养素通过其基因调控作用，是代谢产物产生的主要环境调节因子。 • 研究表明：脂肪酸、脂类和色氨酸代谢物途径的变化是常见的，并与疾病状态和结果相关。
RS是机体在长期营养不良或危重症状态下，重新摄入营养物质 后，出现以血液电解质紊乱（低K、低P、低Mg）、维生素缺乏
和水钠潴留为特征的一组综合症
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
再喂养综合症（Refeeding Syndrome）
争议
Even though the theory behind it was solid, the treatment didn't work.
争议
Marik的“维生素鸡 尾酒疗法”基于临床 经验的研究，缺乏伦
理学支持。
维生素研究热点
研究在继续。。。
Taking Home Message
Vitmains for the treatment of critical illness
• 抗氧化剂对氧化应激增强的危重病中起重要作用。 • VitC是一种重要的抗氧化剂。在创伤、缺血/再灌注和脓毒症模型中，大剂量VitC减轻氧化
应激和炎症，并恢复内皮和器官功能，但需要更多研究证实。 • 体外生命支持（ECLS）导致内源性和外源性微量营养素和宏量营养素的丢失，需考虑补充。
Curr Opin Crit Care 2018,24
₪ 危重症患者的代谢变化使体内儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素等大量合成和分泌，导 致参与激素合成的VitB2、VitB5、VitC大量消耗；
₪ 氧自由基大量消耗抗氧化Vitamin（E、C、A、B2、B3） ₪ ICU患者普遍缺乏Vitamin（B、D） ₪ 凝血-纤溶系统激发消耗合成凝血因子所需的VitK ₪ 烧伤患者因皮肤屏障功能丧失、大量渗液，急性应激、感染等高代谢状态导致Vitamins
Chest 2017,151(6):1229-1238
维生素研究热点
维生素研究热点
VitC、VitB1、氢化可的松能起到协同、叠加作用： •减轻氧化应激和炎症、防止血管扩张、保持血管内皮功能、维持血压； •刺激促炎介质的产生； •合成儿茶酚胺需要；增加血管升压药敏感性 •维生素C辅助恢复糖皮质激素的功能
72h • 观察血管升压药物用量和持续时间。 • VitC缺乏定义：在呼吸系统感染和脓毒症患者中血清VitC < 23 μmol/L 。
Journal of Research in Pharmacy Practice,2016,5(2):94
维生素研究热点
• 大剂量VitC对外科脓毒症休克患者血管升压药使用剂量和时间的要求显著降低。 • 作用机制：抗氧化、抗炎、NO合酶抑制、逆转血管对血管升压素的低反应性、增
维生素研究热点
• 静脉输注VitC是安全的，耐受性良好。 • VitC可能会积极影响多器官衰竭的程度，显著降低炎症和血管内
皮损伤的生物标志物。
维生素研究热点
• 回顾性前后对照研究（脓毒症+感染性休克） • 试验组（47例）：VitC 1.5g ivgtt Q6h，4d或转出ICU
VitB1 200mg ivgtt Q12h，4d或转出ICU 氢化可的松 50mg ivgtt Q6h，7d或转出ICU • 结论：显著减少脓毒症及感染性休克的死亡率（4/47 & 19/47） 有效预防MODS、AKI等