产科急救

产科急诊及急救
产科急诊包括与妊娠有关的疾病及非妊娠疾病，本课程主要阐述与妊娠相关疾病。

常见产科急诊主要有妊娠时限异常（自然流产、早产）、妊娠特有疾病（妊娠剧吐、妊娠期高血压疾病）、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥）、分娩期并发症（产后出血、羊水栓塞、子宫破裂）、产褥期疾病（产褥感染、晚期产后出血）等。

一、妊娠时限异常
1、自然流产：
①、定义：流产指妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。

妊娠12周前，称为早期流产，妊娠12周或之后，称为晚期流产。

按流产发展的不同阶段分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产；另有3种特殊情况：稽留流产、复发性流产、流产合并感染。

②、临床表现：主要症状阴道流血或伴腹痛，阴道流血要与宫颈糜烂、宫颈息肉出血鉴别；早期流产腹痛常为阴道流血后的伴发症状，需与阑尾炎、泌尿系结石等合并症鉴别，晚期流产常现腹痛后流血，检查可以触及宫缩，超声检查了解流产类型
③、先兆流产：停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出，宫颈口未开，子宫大小与停经时间相符。

应卧床休息、禁性生活，黄体功能不足给予黄体酮或HCG,口服维生素E，甲功低下者可口服小剂量甲状腺素，必要时住院治疗。

④、难免流产：先兆流产基础上，阴道流血增多，腹痛加剧，检
查宫颈口已扩张，有时见胚囊或胚胎组织物堵塞宫颈口内。

一旦确诊，应尽早排出胚胎及胎盘组织，可行刮宫术，对刮出物仔细检查并送病检。

⑤、不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿予宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。

应在输液、输血的同时立即行刮宫术或钳刮术，并予抗生素预防感染。

⑥、完全流产：有流产的症状，妊娠物已排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失，检查见宫颈口关闭，子宫接近正常大小。

B超检查宫腔无残留物，如无感染，可不予特殊处理。

⑦、稽留流产：宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者，可能导致严重凝血功能障碍及DIC的发生，故先行凝血功能检查，在备血、输液条件下行刮宫术，雌激素提高子宫肌对缩宫素的敏感性，凝血机制异常者，先纠正再行刮宫。

⑧、流产合并感染：多见于阴道流血较长时间的流产患者，也常发生在不全流产及不洁流产时，表现为下腹痛明显，阴道恶臭分泌物，严重时引起腹膜炎、败血症及感染性休克。

应迅速控制感染，尽快清除宫内残留物，严重者必要时切除子宫去除感染源。

2、早产：
①、定义：指妊娠满28周至不足37周间分娩者，临床上分为先兆早产和早产临床两个阶段；先兆早产指有规则或不规则宫缩，伴宫颈管的进行性缩短；早产临产：出现规律宫缩伴有宫颈进行性改变，
宫颈扩张1cm以上，宫颈展平≧80%。

②、治疗：早产治疗根据是否临产、临产后宫口开张情况、有否胎膜早破决定治疗方案，主要有卧床休息、促胎肺成熟、抑制宫缩、控制感染等。

抑制宫缩治疗：5%葡萄糖500ml+利托君100mg,静脉滴注，5滴/分钟始，视宫缩调节，抑制12小时后改口服；
或生理盐水100ml+25%硫酸镁16ml静滴（快速），再生理盐水500ml+ 25%硫酸镁60ml静滴（1-2g/h，输液泵约11-22滴/分）维持；
另有缩宫素拮抗剂阿托西班（欧洲广泛使用）、钙通道阻滞剂硝苯地平、前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛（孕32周前短期选用）等。

促胎肺成熟：<34周，或1周内有可能分娩的孕妇，地塞米松6mg 肌注Q12h，共4次；
控制感染，选择好终止早产的指征，大部分可阴道分娩，第二产程会阴侧切，防早产儿颅内出血，必要时剖宫产。

二、妊娠特有疾病
1、妊娠剧吐：
①、定义：妊娠早期发生、以恶心呕吐频繁为重要症状的一组症候群。

②、临床表现：多见于年轻初孕妇，停经6周左右出现恶心、流涎和呕吐，随病情发展出现脱水、体重下降、尿量减少、体温升高甚
至意识不清、昏睡等，恶性呕吐者可因酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭而死亡。

需B超检查排除葡萄胎，并与可致呕吐疾病如：急性病毒性肝炎、胃肠炎、胰腺炎、胆道疾病、脑膜炎及脑肿瘤等鉴别。

③、治疗：需住院治疗，维持水、电解质、酸碱及能量平衡，必要时终止妊娠。

2、妊娠期高血压疾病：
①、定义：妊娠期高血压疾病是妊娠和血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期（轻度、重度）、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。

②、临床表现：由于其基本病理生理变化是全身小血管痉挛、内皮损伤及局部缺血，病情发展后全身各系统各脏器均可受损，出现严重心、脑、肝、肾、血液系统的损害，内分泌及代谢出现紊乱，子宫胎盘血流灌注下降，胎儿生长受限，宫内窘迫，胎盘早剥，严重时母儿死亡。

根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可做出诊断，注意有无并发症及凝血功能障碍。

③、治疗：基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

④、子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，指子痫前期基础上发生的不能用其他原因解释的抽搐，通常进展迅速，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷，持续1-1.5分钟，无呼吸动作，此后抽搐停止、呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

治疗原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控
制后终止妊娠。

三、产前出血：
1、前置胎盘：
①、定义：妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，分为完全性（或称中央性）、部分性、边缘性前置胎盘。

前次剖宫产史，此次为凶险性前置胎盘。

②、临床表现：无诱因、无痛性反复阴道流血，如出血多，可出现休克。

③、处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染，根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否成活、是否临产及前置胎盘类型决定分娩方式。

2、胎盘早剥：
①、定义：妊娠20周后，正常位置的胎盘于胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离。

②、临床表现：根据病情严重程度分为3度：
I度：以外出血为主，无腹痛或轻微腹胀，多见于分娩期，常产后检查胎盘见母体面凝血块及压迹才诊断；
II度：剥离面约1/3，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流量不多，与贫血程度不符；
III度：剥离面超过1/2，较II度加重，可出现恶心、呕吐、出汗、血压下降等休克症状，甚至肾功能异常、凝血功能障碍(IIIb)。

(无凝血功能障碍属IIIa)胎盘早剥并发症有胎死宫内、DIC、产后出血、
急性肾衰、羊水栓塞，严重危及母生命。

③、治疗：治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。

四、分娩期并发症：
1、产后出血：
①、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产超过1000ml，我国产妇死亡原因首位，原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍。

②、临床表现：主要为阴道流血及低血压症状。

③、治疗：针对出血原因，迅速止血、补充血容量，纠正休克，防止感染。

2、羊水栓塞：
①、定义：指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症，死亡率高达60%，分为典型羊水栓塞和不典型羊水栓塞。

②、临床变现：血压骤停或心脏骤停、急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止、凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。

③、治疗主要是抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症：供氧：面罩、或气管插管正压给氧，必要时气管切开；
抗过敏：5-10%葡萄糖50-100ml+氢化考的松100- 200mg 快速静滴再5%葡萄糖250ml-500ml+氢化考的松300-800 静滴（日量
500-1000mg）
或25%葡萄糖20ml+地塞米松20mg静脉推注
后5-10%葡萄糖100ml+地塞米松20mg静滴
解除肺动脉高压：10-25%葡萄糖20ml+罂粟碱30- 90mg缓慢静推（日
量不超过300mg）
10-25%葡萄糖10ml+阿托品1mg 静推15-30分钟
重复至症状缓解
25%葡萄糖20ml+氨茶碱250mg 推注
10葡萄糖100ml+酚妥拉明5-10mg滴注0.3mg/min 抗休克：羊水栓塞引起的休克与过敏、肺源性、心源性及DIC多种因素有关，综合分析给予补充血容量、升压、纠酸、纠正心
衰治疗。

防止DIC：早期高凝状态使用肝素钠、补充凝血因子、使用抗纤容药物。

预防肾衰竭、预防感染及产科处理。

3、子宫破裂：
①、指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。

按病程进展分为先兆子宫破裂及子宫破裂。

②、临床表现：先兆子宫破裂时，产妇子宫强制性或痉挛性过强收缩，烦躁不安，呼吸、心率加快，下腹剧痛难忍，出现少量阴道流血，病理缩复环，排尿困难或血尿，胎心率太快或太慢或听不清，进展到子宫破裂时，下腹撕裂样剧痛，腹痛缓解后再出现全腹持续性
疼痛，并伴有低血容量性休克。

瘢痕子宫多为完全性子宫破裂，多无先兆子宫破裂典型变现；穿透性胎盘植入时，可变现为持续性腹痛数日或数小时，易误诊为其他急腹症或先兆临产。

③、治疗：先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩，哌替啶100mg 肌注，或静脉全麻，立即行剖宫产；子宫破裂抗休克同时尽快手术治疗，手术前后大量广谱抗菌素。

五、产褥期疾病：
1、产褥感染：
①、定义：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。

②、三大主要症状：发热、疼痛、异常恶露。

依感染部位分为会阴、阴道、宫颈、腹部切口、子宫切口局部感染，急性子宫内膜炎、急性盆腔结缔组织炎、腹膜炎、血栓静脉炎、脓毒血症及败血症。

3、治疗：有支持疗法、切口引流、胎盘胎膜残留处理、应用抗菌素、肝肾治疗、手术治疗。