门诊慢性病鉴定申请表
xx市基本医疗保险
门诊慢性病鉴定申请表
原件和复印件、3张1寸近期免冠照片、二级以上医疗保险综合定点医院出具的住院病历（复印件）、门诊病历、相关检查检验报告单等。
（2）申请病种请按照门诊慢性病种名称填写，有并发症的需注明，原有病种不需填写。
（3）本表一式二份。
慢性病门诊医疗费用补助暂行办法
铜陵市基本医疗保险慢性病门诊 医疗费用补助暂行办法 铜人社[2013]65号 为完善我市基本医疗保险慢性病门诊费用补助工作，稳步扩大补助病种，提高补助标准，不断减轻参保人员费用负担，惠及更多民生，制定本办法。 一、病种和补助标准 （一）病种设置 一类慢性病种：癫痫、恶性肿瘤、风湿性关节炎、干燥综合症、肝硬化失代偿期、冠心病（心肌梗塞）、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、慢性再生障碍性贫血、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、脑出血及脑梗塞恢复期、帕金森病、痰菌阴性的活动性结核病、系统性红斑狼疮、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上）、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、有并发症的高血压病、有并发症的糖尿病（或 1型糖尿病）、重型精神病、重症肌无力。 二类慢性病种：肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病病种；恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭血液透析、器官移植抗排异治疗等。 （二）补助标准 一个自然年度内，对患有一类慢性病种的参保人员门诊发生的医疗费用，实行最高限额补助（各病种最高补助限额见附表）。 二类慢性病病种不实行最高限额补助，依据该病种规定政策享受待遇。
二、补助标准 （一）一类慢性病补助：一类慢性病门诊医疗费用补助不设起付线，城镇职工先使用完个人医疗账户，余下至该病种最高补助限额的医疗费用按80%报销，城乡居民在该病种最高补助限额内的医疗费用按 60%报销。 （二）一类慢性病种患者如发生住院医疗费用，其门诊医疗费用最高补助限额依次递减。当年住院一次的，按该病种最高补助限额的 50%结算；住院两次的，按该病种最高补助限额的 25%结算；住院三次及以上的，当年不享受门诊医疗费用补助。 患者在住院治疗后慢性病门诊医疗费用已超出规定补助的，不再享受慢性病门诊补助，超出规定补助的医疗费用从下一年补助限额中扣除。 （三）参保人员患有两种或两种以上一类慢性病种，补助限额按其中最高的一种计算，并在此基础上增加 10％。 （四）患有二类慢性病种不享受上述补助，按下列政策处理： 1、肝豆状核变性、血友病、多发性硬化症等罕见病就医：所发生费用按照《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》（铜人社 [2011]252号）规定报销。 2、恶性肿瘤门诊放化疗、组织器官移植手术后抗排斥及免疫抑制剂治疗，超出起付标准的门诊医疗费用，比照住院费用处理。 3、肾功能衰竭血液透析发生的医疗费用按《关于血液透析实行门诊定额结算的通知》（铜人社 [2012]193号）文件执行。 三、结算 （一）慢性病门诊实行定点就医，参保人员不在定点医疗机构发生的医疗费用由个人自行承担。
慢性病、特殊病审核标准
省直单位特殊病、慢性病申报所需相关材料 云南医保 2008-4-3 省直单位特殊病、慢性病申报所需相关 材料 申报特殊病、慢性病，需提供的材料如下： （一）特殊病 1、恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病） 申报材料： ①病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT或MRI）； ②近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录； ③近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史； ④三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。 申报要求：必备①②④条或①③④条。 2、慢性肾功能衰竭 申报材料： ①肾功能衰竭的相关检查化验报告； ②引起肾功能衰竭基础疾病的记录；
③长期透析记录。 申报要求：必备①条，加②③条其中一条。 3、器官移植后抗排异治疗 申报材料： ①活体器官移植并存活的记录； ②用抗排异药物治疗史。 申报要求：①②两条必须同时具备。 4、系统性红斑狼疮 申报材料： ①三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告； ②除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告； ③有一次住院病史。 申报要求：①②③条必须同时具备。 5、再生障碍性贫血 申报材料： ①三级医院明确诊断的病情证明； ②骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告。 申报要求：①②两条必须同时具备。 （二）慢性病 1、精神病 申报材料：
精神分裂症 ①二级及其以上医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明； ②住精神病院或综合医院精神科的病史。 申报要求：①②条必须同时具备。 情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍） ①近两年二级以上医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录； ②住精神病院或综合医院精神科的病史。 申报要求：①②两条必须同时具备。 2、癫痫 申报材料： ①二级以上医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明； ②癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录； ③脑电图诊断“癫痫”的报告。 申报要求：必备①条，加②③条其中一条。 3、帕金森氏病（震颤麻痹） 申报材料： ①服用多巴胺类药物史； ②病史两年以上，有病历记录； ③因帕金森氏病住院病史。
慢性病申请时间和 所需资料
慢性病申请时间和所需资料 一、申请时间 每年4月、7月、10月前来申请。 二、申请所带资料 1、医保本； 2、本人身份证； 3、两张一寸近期彩照； 4、 病历复印件。 三、病历复印件要求 1、近两年住院病历（二级以上医院）复印件和本年度 门诊病历复印件、病种检查化验报告单等相关资料复印件。 糖尿病患者需提供近1—2个月内的空腹血糖化验资料复印 件，冠心病患者需提供冠状动脉造影资料复印件。 2、这两年如无住院，需提供以前住院病历复印件和本 年度门诊病历复印件、医院相应化验报告单等资料复印件。 四、注意事项 1、申请递交三个月后，请携带医保本和回执单到区医 保办查询是否通过，如若通过，请按照3号表（报销须知）准备相关事宜。如未通过，请继续补充相关材料。 2、申请通过一次，连续报销两年药费，两年后需要重 新申请。 3、由于政策在持续不断调整，所有政策解释以当年为 准。 二〇一三年一月一日 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
慢性病申请流程
西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。 （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。 3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。 二复审认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前） （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、认定当年的人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助的流程
(一) 补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %； 2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） （二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 （三）注意事项： 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；（3）必须是当年发生的检查治疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。 附： 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准
郑州市慢性病申请标准01
基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准 一、恶性肿瘤 标准： 1.经病理学诊断确诊； 2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、 PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。 具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。 二、慢性肾功能不全（失代偿期） 标准： 1.有明显慢性肾功能衰竭症状： （1）胃肠道表现； （2）血液系统表现； （3）心血管系统表现； （4）皮肤黏膜表现； （5）肾脏形态学检查：肾脏体积缩小。 2.有肾功能异常：尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标 准，且必须透析治疗。 以上两条需同时具备。 三、异体器官移植 标准： 肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。 四、急性脑血管病后遗症 标准：
1.半年内有急性脑血管病病史:脑出血、脑梗塞； 2.经CT或MRI等辅助检查证实； 3.有肢体的功能障碍，肢体肌力<Ⅲ级。 以上三条需同时具备。 五、伴严重并发症的糖尿病 标准： 已确定的糖尿病患者并具备以下并发症 1.微血管病变：眼底血管病变三期以上、肾病三期以上； 2.大血管病变：脑梗塞、出血、心梗等。 六、肝硬化（肝硬化失代偿期） 标准： 1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、 肝掌及转氨酶增高、白球倒置； 2.门静脉高压症状； （1）肝肿大及脾亢； （2）侧枝循环的建立及开发； （3）腹水。 3.影像学检查证实。 必需具备肝功能异常、低蛋白血症及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。 七、心肌梗塞型冠心病 标准： 1.有急性心肌梗塞的病史（附住院病历或复印件）；
2.遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素 心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据； 3.目前有心绞痛症状、心脏扩大，心功能不全，室壁瘤等。以上三条需同时具备。 八、高血压病Ⅲ期 标准： 患有高血压病且具备以下其中一项： 1.高血压脑病； 2.脑出血； 3.肾功能出现明显异常，血肌肝>2.5mg/dl， BUN>9.0mmol/L; 4.眼底出血。 九、慢性支气管炎肺气肿 标准： 1.有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征； 2.有相应的X线表现：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条 索状、斑点状阴影、肺透亮度增加，肺气肿显著； 3.呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 减少（<70%），最大通气量减少（预计值的80%）； 4.并发呼吸道感染。 以上四条需同时具备。 十、类风湿性关节炎 标准： 1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形，至少6周；
医疗补助金申请书范例大全
医疗补助金申请书范例大全 医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险地区已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休、退职人员的医疗费用,有相应的补助标准.下面是小编为大家带来的有关医疗补助金申请书,希望大家喜欢. 医疗补助金申请书1 尊敬的领导: 我是___单位职工___,我家庭有两口人,月平均收入在1500元左右,家庭人均收入在750元左右.我和前夫结婚多年因病一直末能生育子女,经多年坚持不懈的努力医治.直到__年11月终于生下女儿.因身体因素导致女儿早产.女儿一出娘胎就在儿科抢救.(在这以前就为了医病不但花光了家里夫妻俩的全部积蓄和收入还多方借债.)女儿的早产给本来就贫困的家庭带来了更多的困难.使一贫如洗的家庭旧债末还又添新债. 但为了孩子再苦再累花再多的钱也是值得的我也是高兴的.但没有想到的是女儿的出生不但没有给我带来希望和幸福,却是更加的绝望.当我还沉浸在初为人母的喜悦中的时候,一场婚变给了我致命的打击.当时孩子才满月,前夫家因为我生了女儿非逼着我离婚.我不同意前夫就毅然辞去工作,离开我和女儿. 因为我母亲早故,父亲年岁已高.在孩子一周岁之后我不得不同意离婚给前夫.但条件有一个前夫必须先帮我把孩子带到能上学.前夫家住在织金县下属的一个乡镇,来回一次的路费要200多元.孩子所有的费用都由我来承担,前夫家只负责照看孩子.哪怕孩子有一点小病前夫都会通知我去带孩子看病. 前夫家庭对女孩的成见和前夫对孩子的不负责任让我更是心惊肉跳,我怕我一个大意孩子就会有什么不测.所以我必须每一个月最少去看孩子一次.这让原本就很贫困的我更是雪上加霜.我几乎失去了生活的勇气.我想到领导对我和孩子的经常关怀.所以我鼓足勇气向领导提出请求,恳请领导在经济上帮我一把我会在实际工作中报答领导对我的关怀的. 申请人:___ ____年__月__日 医疗补助金申请书2
重症慢性病认定申请表
重症慢性病认定申请表 重症慢性病申请注意事项
一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。
安康市特殊慢性病认定审批表
安康市特殊慢性病认定审批表 1、每年3月底前将表与资料交本单位经办人员，由单位经办人员于4月10日前统一报送县社保中心。 2、附送资料：详见城镇职工门诊特殊慢性病申报指南。
城镇职工门诊特殊慢性病申报指南 一、门诊特殊慢性病范围 1、糖尿病； 2、高血压二期以上； 3、肝硬化； 4、冠状动脉硬化性心脏病； 5、慢性再生障碍性贫血； 6、脑梗塞后遗症； 7、脑出血后遗症； 8、慢性活动性肝炎； 9、系统性红斑狼疮；10、白血病；11、癫痫；12、帕金森氏病；13、结核病；14、各类型精神病；15、肺气肿；16、慢性阻塞性肺病。 二、门诊特殊慢性病申报程序 （一）初次申报所需资料： 1、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》； 2、提交本人身份证复印件； 3、所申报病种二级以上医院住院病历（限三年内）复印件，同时提供近期门诊病历和检查报告单原件的相关资料。 4、实行全程代办制，申报资料提交本人所在单位，由所在单位医保经办人员于每年4月10日前上报县社保中心，逾期后不予受理。 （二）复查确认： 1、复查确认的时间。对认定为特殊慢病且需长期门诊用药的患者，每满三年进行一次复查确认，确认时间为满三年的3月份，对逾期不复查确认或经复查认定未达到准入标准的，从当年起不再享受门诊特殊病医疗待遇。 2、复查确认需提交的资料。 1）、填写《安康市特殊慢性病认定审批表》 2）、与申报病种相符的二级以上医院诊断证明和检查检验报告单或二级以上医院住院病例复印件等相关资料。 三、有关事宜 1、在安康市境内居住的门诊特殊病患者，在慢病刷卡定点医院和定点药店直接刷卡使用，上年度个人账户划拨的门诊费支付完毕后，对用药范围内发生的费用医疗保险基金按60%比例报销，年度内最高报销限额为1000元。 2、各类精神病、癫痫病和市境外居住患者在次年的1月底前将购药发票交至社保中心，按60%比例报销。 3、特殊慢病医保卡年度结账期限：自认定之日起至当年12月31日止，超过期限后，特种病余额自动清零。
关于加强重症慢性病鉴定管理工作的通知
关于加强重症慢性病鉴定 管理工作的通知 市直各参保单位： 为保障患有慢性病参保人员的基本医疗，减轻患病人员长期药物支持的经济负担，根据有关规定，我市先后将15种慢性病门诊医疗费用列入了基本医疗保险统筹金支付范围。两年多来，我市共组织进行了五批重症慢性病鉴定，目前，已有1280人纳入了重症慢性病管理范围，有效地保证了参保人员的康复治疗和身心健康，收到了良好的社会效果。为了进一步加强重症慢性病鉴定工作的管理，更好地为参保职工服务，现将加强重症慢性病鉴定管理工作的有关问题通知如下： 一、重症慢性病的申报： 1、重症慢性病鉴定工作每年组织两次，报名时间分别为：每年4月1日—30日和10月1日—30日，过期不予受理。 2、凡自认符合重症慢性病条件的人员（含重症慢性病就医卡到期的人员），均可在规定的时间内向所在单位按要求申报，由单位统一汇总后报医疗保险经办机构。个人申报市医疗保险经办机构不予受理。 3、申报慢性病人员须按要求填写《重症慢性病认定申请表》一份，交近期1寸免冠照片二张和100元鉴定费（不含体检费），并附身份证复印件。申报重症慢性病的人员应在《重症慢性病认定申请表》上如实填写申报病种（限1-2种）。 4、市医疗保险经办机构在接到各单位重症慢性病申报后，为每个符合申报条件的人员制作《重症慢性病体检卡》，由所在单位于体检前发给申报人。 二、重症慢性病体检鉴定 1、每年的5月和11月份为重症慢性病体检鉴定的时间（具体时间另行通知）。 2、申报重症慢性病的人员，应按通知的时间到指定的医院参加重症慢性病体检鉴定。无故不参加体检者，视为放弃重症慢性病鉴定。 3、参加重症慢性病鉴定的人员，在体检时应携带本人身份证（无身份证者，单位应出具身份证明）及所报病种近一年内的病历及检查资料（由接诊专家看过后自行带回），凭本人身份证、体检卡进行体检。体检时应本人、身份证、体检卡三相符，否则，不予体检鉴定。 4、对卧床不起本人不能参加体检的病人，由其家属携带单位证明信及近一年内的病历、检查资料前往体检地点向医疗保险经办机构工作人员讲明情况，先由医保委员会专家查看其有关病情资料，然后另定时间到家进行实地鉴定。 5、对正在住院治疗本人不能参加体检的病人，应由其家属携带住院病历，到体检地点向医疗保险经办机构工作人员说明情况，先由医保委员会专家查看其住院病历，然后另定时间到医院进行实地鉴定。 6、因外出未参加体检的病人，视为放弃鉴定。 7、申报糖尿病合并症、肝硬化、甲亢、肾衰、再障等病种的病人，体检当天早晨应空腹。 8、异地安置人员申报重症慢性病，应提前将本人近一年内与所报病种有关的在县以上医院住院的病历及检查资料报所在单位，由单位医保经办人员收集汇总，于鉴定之日携病案资料前往体检地点由专家进行鉴定，鉴定后由单位经办人员将病案资料自行带回。 9、经鉴定符合重症慢性病条件的人员，由医保经办机构通过其单位发给《重症慢性病就医卡》，从鉴定合格的次月起，按规定享受重症慢性病门诊医疗费报销待遇。
慢性病申请书格式
慢性病申请书格式 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20XX年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99
4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。 申请人:王有庆 20XX年7月15日 第二篇：慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导： 我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，
职工慢性病申请书
职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2010年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片X30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片X7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服 规格80mg/粒X12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服 规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服 规格25mg/片X100/瓶单价1.44
7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片X100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片X10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋X9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 2014年7月15日
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写
慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表 怎样写 请按表格内容填写，无特殊要求。 一、慢性病补助病种范围 ⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病 二、慢性病补助对象确定程序 1、提交的材料。病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。 2、查体单位。病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。 定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。
3、确定程序。由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。 确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。 尊敬的领导您好： 本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。 此致 敬礼
年月日申请人：*** 姓名性别年龄贴照片处 医疗保险编码参加医保时间 ___ 疾病发生时间 通讯地址邮政编码 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 2 3、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 2 4、□溃疡性结肠炎
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)
滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工） 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！
填表说明： 本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症（）重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：； 邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。
XX市城镇职工六十五种门诊特殊慢性病申报病历材料要求
XX市城镇职工六十五种门诊特殊慢性病 申报病历材料要求 一、定期集中申报的病种有19种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回。 1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。 2.慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。 3.自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。 4.慢性支气管炎: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。 5.慢性肺原性心脏病:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。 6.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。 7.高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。 8.冠心病（心功能Ⅲ级）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。 9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。 10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。 11.抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。 12.肾病综合征: 医疗保险定点医院盖章的住院病历有明确诊断，相关检查、化验单
慢性病申请认定的通知
慢性病申请认定的通知 2020年3月25日起将全面恢复我市城乡居民和城镇职工慢性病、城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）申请认定工作。现将申请认定的具体办法和注意事项通知如下： 一、城乡居民慢性病申请认定 （一）申请对象 符合晋城市规定的城乡居民医保44种慢性病病种（见附件一）的参保人员。 （二）认定医院和办理地点 高平人民医院医保科、高平市残联精神康复医院医保科，经定点医院专家鉴定组认定符合条件的，持慢性病认定表等手续到政务服务中心一楼45号窗口，办理城乡居民慢性病卡。 （三）申报资料 1.身份证复印件； 2.近期一寸免冠照片1张； 3.两年内二级以上医院的住院病历复印件，重性精神疾病、帕金森氏症、癫痫病、系统性红斑狼疮、银屑病、甲亢（甲减）、白癜风等7种慢性病提供近两年的门诊病历、诊断建议书和相关检查报告单即可。 （四）报销方式和定点医院 患者在晋城市范围内的公立医院门诊购药时符合病种范围和医保目录的费用按比例直接报销。高平市内定点：人民医院、中医院、妇幼院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、残联精神康复医院（限重性精神疾病）、残联康复医院（限肾病专科）。其它医院一律不予报销。 二、城乡居民两病（高血压、糖尿病）申请认定 （一）申请对象 参加我市居民医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病（简称“两病”）患者（已办理“两病”慢性病卡的患者不在范围）。 （二）认定标准 1.高血压准入标准非同日3次静息状态下测量诊室血压，收缩压≥140mmLg和（或）舒张压≥90mmLg，需采取药物治疗的。
2.糖尿病准入标准 ①有糖尿病症状（多尿、多饮及不能解释的体重下降），并且随机血糖≥11.1mmol/L （200mg/dl）; ②空腹（禁食至少8小时）血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）; ③葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 具备以上三条中任意一条并糖化血红蛋白≥7.0%。 ④Ⅰ型糖尿病准入标准：确诊为Ⅰ型糖尿病。 （三）“两病”患者申请程序 1.2019年11月底前与家庭医生签约的“两病”患者直接导入医保系统，购药时可享受医保报销。（如已签约，但系统中没有，说明个人信息有误，请积极与村医联系修改信息，报卫生院汇总后上报医保中心重新导入系统）。 2.2019年12月1日以后的“两病”患者需要办理申请认定手续。 （四）申请地点 高平市人民医院医保科、高平市中医院医保科。 （五）申请资料 1.身份证或社会保障卡； 2.二级及以上医院诊断建议书和门诊手册； 3.糖尿病患者还需二级及以上医院化验报告单。 （六）报销地点 乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村（社区）卫生室。 （七）药品范围 医保药品目录中用于降血压、降血糖的药品，优先选用甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种、集中招标采购中选药品。 （八）报销标准和限额
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明 参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。 1.I、II型糖尿病近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院 2、脑出血、脑梗塞恢复期历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院潍坊市市立医院解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院潍坊市第二人民医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊高新区康泰医院山东鑫叶经贸公司职工医院潍坊同心医院潍坊华星医院山东省潍北监狱医院 3、慢性病毒性肝炎近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊同心医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院山东潍北监狱医院 4.尿毒症透析治疗历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 潍坊仁德医院潍坊四棉纺织有限公司职工医院潍坊同心医院 5.器官移植患者的抗排异治疗医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。 潍坊市人民医院潍坊市总医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 潍坊仁德医院 6.恶性肿瘤放、化疗历年来医院盖章的住院病历复印件，放化疗方案，相关检查单、病理报告单。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军八十九医院潍坊市肿瘤医院潍坊市第二人民医院 7.系统性红斑狼疮历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院机房军第八十九医院潍坊市市立医院潍坊第二人民医院 8.慢性再生障碍性贫血历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 潍坊市市立医院潍坊市第二人民医院 9.重症肌无力历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。 潍坊市人民医院潍坊市中医院潍坊医学院附属医院解放军第八十九医院 10.活动性肺结核历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT片、CT报告单、胸片等）。
慢性病补助申请书范文慢性病申请书写
慢性病补助申请书范文慢性病申请书写尊敬的领导您好： 本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。 此致 敬礼 年月日申请人：*** 申请书 尊敬的领导：
我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx.我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x 月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！ 此致敬礼 申请人： xxxx年xx月xx日 按照医疗保险政策规定，慢性病补助申请审批下来后，患者可在选定的医院、药店进行就诊，所产生的费用达到当地规定的门坎标准，就可以享受慢性病补助了。 慢性病补助申请材料： 居民 ___原件及复印件；社会保障卡原件及复印件；近期一寸免冠彩色照片一张；与申请病种相关的近期三级医院住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。
慢性病补助申请流程： 1、咨询：参保人可就近到指定医院的慢性病申报鉴定咨询台，咨询相关政策、申报病种及诊断标准。 2、初审：专家对申报患者提供的病情证明材料进行初审并指导申报病种，对诊断不明确，病情不符合标准的患者予以劝退，以免增加个人负担；对患多种疾病的患者，指导其有选择的进行申报。 3、填报：申报人认真比照诊断标准，认为符合申报病种和诊断标准的，完整填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表》，并在申报人或代办人“确认栏”签字确认。 4、交费：经审验合格的申报人，根据申报病种的不同，交纳相应的体检费用。 5、录入：申报人持交费收据到录入窗口进行信息录入，录入人员根据申报信息打印“慢性病鉴定告知单”及“慢性病鉴定信息标签”。“慢性病鉴定信息标签”粘贴在档案袋上，建立鉴定档案并交于申报人或代办人，供鉴定时使用；“慢性病鉴定告知单”为申报人今后查询个人鉴定信息的凭证，应妥善保存。
南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表
者本人填写确疗诊 机定构点意医见认定慢性病名称 确诊依据： 科别主任医师签字医保办（盖章）年月日 医办疗机 保构险意经见（盖章）负责人：经办人： 年月日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。
办理流程： 1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。 就诊流程： 一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。
二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开外配处方⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。 补助标准 定点变更： 1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表
温馨提示：填表前请仔细阅读表背面的《申报须知》 申报须知 一、安庆市基本医疗保险参保人员，患有“可申报病种”一栏中所列出的疾病时，可填写此表申请慢性病门诊补助待遇。 二、填写字迹需端正、清晰，所填内容需真实、完整。 三、参保人员需在想申报病种前的□处打√。 四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、《安庆市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇申请表》及真实有效的临床资料。 五、临床资料包括以下内容：1.诊断依据，二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2.既往治疗情况，既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3.目前情况及下一步的治疗方案，近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。 六、参保人员一经申报，无论通过与否，本表均留医保中心存档。 七、城镇职工医疗保险慢性病申报地点为市医保中心服务大厅1号窗口，受理时间为每年的1月份和7月份的工作日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后抗排异治疗随时申报。 八、城镇居民医疗保险慢性病集中申报地点为各居（村）委会，受理时间为每年的年7月1日至9月20日；精神疾病请于每年的1月份和7月份直接到市第六人民医院进行申报；冠心病支架植入术后两年内、恶性肿瘤放化疗、乳腺癌内分泌治疗、前列腺癌内分治疗、慢性肾功能不全（失代偿期、衰竭期、尿毒症）、白血病、移植术后