医院护理记录单模板
分娩护理记录单
口不畅
静脉导管性质： 口套管针 口深静脉置管： 口通畅 口不畅
接生：
巡回：
记录：
记录时间：
上海市宝山区罗店医院
产房护理记录单
姓名： 产妇基 本情况
分娩日期：
床号： 时间：
住院号：
分娩方 式：
药物过敏： 口无 口有：口腕带已佩戴 口标识 口班班交接
安全 查对
输血：口无 口有
标本送检： 口无 口有
血液成 份：
标本名称：
剂量： 数量：
新生儿： 性别： 口男 口女 外观：口无畸形 口外观畸形：
腕带：口佩戴 口双人核对：
品名
产前清点 产时添加 产后清点 品名 产前清点 产时添加 产后清点
剪刀
纱布
血管钳
阴道纱条
器械 纱布 清点
持针器 镊子
纱球 缝合针
宫颈检查器
产钳
母乳喂养教育： 口落实 口未落实 未落实原因：
膀胱充盈情况： 口充盈 口未充盈 出室 评估
静脉留置情况： 口深静脉 口浅静脉
留置导尿管： 口无 口有： Байду номын сангаас通畅 部位：
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板引言概述：医院病房护理记录模板是医疗机构为了规范病房护理工作而设计的一种工具。
它能够帮助医护人员准确记录患者的生理状况、护理措施以及治疗效果等重要信息，为医疗过程提供有力的支持。
本文将介绍医院病房护理记录模板的五个部分，包括患者基本信息、护理记录、生命体征、护理措施和医嘱执行情况。
一、患者基本信息：1.1 患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的记录，方便医护人员快速了解患者的身份和病历信息。
1.2 患者过敏史、病史、手术史等详细记录，为医护人员提供全面的病情了解，以便制定个性化的护理方案。
1.3 患者家属联系方式的记录，方便医护人员与家属沟通，及时了解患者的动态变化。
二、护理记录：2.1 患者入院时间、病情变化、护理措施等详细记录，为医疗团队提供患者病情的历史信息。
2.2 患者用药情况、疼痛评估、饮食摄入等记录，为医护人员提供患者的生活习惯和治疗效果的参考。
2.3 患者心理状况、家属陪护情况等记录，为医护人员了解患者的心理需求和家庭支持情况。
三、生命体征：3.1 患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的记录，方便医护人员监测患者的生理状况和病情变化。
3.2 患者意识状态、瞳孔反应等神经系统检查的记录，为医护人员评估患者的神经功能。
3.3 患者血氧饱和度、尿量等其他重要指标的记录，为医护人员全面评估患者的健康状况。
四、护理措施：4.1 患者的护理计划、护理重点和护理措施的记录，为医护人员制定科学的护理方案提供依据。
4.2 患者的洗澡、更换衣物、翻身等日常护理的记录，为医护人员了解患者的日常生活情况。
4.3 患者的疼痛评估、伤口护理、药物给予等特殊护理的记录，为医护人员评估护理效果和调整护理方案。
五、医嘱执行情况：5.1 患者的医嘱执行情况的记录，包括药物给予、检查项目完成情况等，为医护人员了解患者的治疗进展提供参考。
5.2 患者的病情观察、治疗效果评估等记录，为医护人员及时调整治疗方案提供依据。
一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日入院诊断，XXXXX。
护理日期，XXXX年XX月XX日护理记录人，XXX。
一、生命体征及一般情况：1. 体温，XX.X℃2. 脉搏，XX次/分3. 呼吸，XX次/分 4. 血压，XXX/XXXmmHg。
5. 意识，清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食，正常/少食/禁食7. 排尿，正常/尿潴留/失禁。
8. 排便，正常/便秘/腹泻。
二、主要护理内容：1. 皮肤护理，清洁皮肤，保持干燥，定时翻身，预防压疮。
2. 导尿护理，定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
3. 饮食护理，根据医嘱给予适量饮食，观察饮食情况及进食量。
4. 睡眠护理，保持环境安静，营造舒适的睡眠环境，观察睡眠情况。
5. 洗浴护理，定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
6. 康复训练，根据康复医师指导，进行康复训练，帮助患者康复。
7. 安全护理，保持环境整洁，防止跌倒和意外伤害。
8. 心理护理，与患者进行交流，关心患者的情绪变化，给予心理安慰。
三、特殊护理及注意事项：1. 给予特殊治疗，如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗，观察治疗效果。
2. 观察病情变化，观察患者病情变化，及时报告医生。
3. 用药观察，观察患者用药情况及药物不良反应。
4. 定期复查，协助医生进行定期复查，如血常规、生化等检查。
四、护理记录：XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
皮肤无异常，导尿通畅，无不适感。
定时更换尿袋，观察尿量和尿色，保持导尿通畅。
睡眠良好，无不适感。
定时给予患者洗澡，保持个人卫生。
协助患者进行康复训练，患者情绪稳定，与患者交流良好，给予心理安慰。
患者安全意识良好，无意外伤害。
XXXX年XX月XX日。
患者生命体征平稳，无发热、心率正常，血压稳定。
患者精神状态良好，饮食进食情况良好，排尿排便正常。
抢救护理记录单范文
抢救护理记录单范文抢救是在面对病情突然危急或患者出现心肺停止等严重情况时，为了挽救患者生命而采取的紧急措施。
抢救护理是在抢救过程中针对患者的情况进行护理干预和记录的过程。
以下是一份抢救护理记录单的例子：病人基本信息：抢救时间：2024年3月18日17:30-20:00抢救地点：XX医院急诊科抢救班组：主治医师、护士长、护士等抢救过程：1.诱因：患者突然出现胸闷、呼吸困难、头晕等症状，家属紧急叫救护车送至医院。
2.评估：入院时，患者意识模糊，GCS评分10分；呼吸急促，呼吸频率32次/分钟；血压90/60mmHg；心率120次/分钟；血氧饱和度92%；心电图示心律不齐。
3.抢救措施：a.呼吸道管理：快速建立人工气道，气道通畅，使用呼吸机辅助通气；给予氧气吸入，流量5升/分钟。
b.循环支持：建立静脉通道，开始给予快速输液，输入生理盐水1000ml，速度100ml/小时。
依据临床状况调整液体输注速度。
c.药物治疗：给予阿托品0.5mg静脉注射，盐酸罗哌卡因1mg/kg静脉注射，硝酸甘油0.5mg静脉滴注，左旋咪唑150mg静脉滴注等。
4.抢救过程：a.抢救后5分钟：患者意识稍有好转，GCS评分11分；呼吸频率30次/分钟；血压110/70mmHg；心率110次/分钟；血氧饱和度95%。
b.抢救后10分钟：患者意识进一步好转，GCS评分14分；呼吸频率28次/分钟；血压120/80mmHg；心率100次/分钟；血氧饱和度98%。
c.抢救后15分钟：患者恢复清醒，GCS评分15分；呼吸频率24次/分钟；血压130/90mmHg；心率90次/分钟；血氧饱和度99%。
5.抢救效果：在抢救过程中，患者生命体征逐渐稳定，血压、心率、呼吸等指标恢复正常。
患者清醒后表现良好，无不良反应。
6.诊断及处理：抢救后，对患者进行全面检查和评估。
通过心电图、血液检查、胸片等进一步明确病因。
根据患者诊断为心律失常引起心肌缺血，给予抗心律失常、抗凝等治疗。
死亡护理记录单的范文
死亡护理记录单的范文死亡护理记录单。
患者姓名，王先生年龄，78岁性别，男住院号，1234567 入院日期，2021年8月10日死亡日期，2021年8月20日。
死亡护理记录：2021年8月20日 08:30。
患者王先生情况恶化，意识模糊，血压下降，心率不规律，开始进行紧急抢救措施。
通知家属前来医院。
2021年8月20日 09:00。
家属赶到医院，医生向家属说明患者病情严重，需要进行抢救，家属表示同意。
患者进行了心肺复苏、气管插管等抢救措施。
2021年8月20日 10:00。
患者生命体征持续不稳定，医生与家属沟通，告知患者情况危急，建议家属与患者进行最后的告别。
2021年8月20日 11:00。
家属与患者进行了告别，患者情绪稳定，表达了对家人的爱和思念。
医护人员给予家属心理疏导。
2021年8月20日 12:00。
患者情况逐渐恶化，生命体征减弱，医生与家属再次沟通，家属表示希望患者能够安详离世。
2021年8月20日 13:00。
患者生命体征逐渐衰竭，医生停止了抢救措施，患者最终离世。
医护人员进行了护理处理，为患者做好后事。
2021年8月20日 14:00。
医护人员为患者整理遗体，通知家属前来处理后事。
家属表示感谢医护人员的努力，对患者的离世表示哀悼。
2021年8月20日 15:00。
家属完成了患者后事处理，患者遗体被送往殡仪馆，医护人员做好相关记录工作。
2021年8月20日 16:00。
医院相关部门通知患者家属领取患者遗体，医护人员进行了相关工作的总结和记录。
以上为患者王先生的死亡护理记录。
希望患者在另一个世界能够安息。
医院护理记录单模板.doc
百度文库- 让每个人平等地提升自我
首
药物及食物过敏史：□未发现□有：简要病史：
次过敏表现：病人或家属签名：
护
理坠床 / 跌倒危险因子评分
分压疮 Braden 评分：分
评
估
其他需要说明的情况：护士签名：记录日期时间：
体脉心呼血sp
入量出量导基
日期温搏率吸压意瞳孔
管础
o2
护士签名
时间识名名颜评病情观察及护理
左右 % 护
℃次∕分mmHg ml
称ml
估理
称色
日期体脉心呼血意瞳孔sp入量出量导基病情观察及护理护士签名
百度文库- 让每个人平等地提升自我时间温搏率吸压识o2 管础
次∕分mmHg 左右名名颜评护
℃
% 称ml ml
估理称色。
压疮护理记录单【范本模板】
XXX 压疮护理记录单
科室：床号：姓名：住院号: 诊断：入院日期：
日期压
疮
级
别
压
疮
部
位
压疮大小
cm
疮面情况
分泌物
周边皮肤浸润潜行
处理记录（包括所用清洗溶液、敷料名称）
签名
量性状
长宽深
水
泡
颜色少中多
血
清
脓
性
恶
臭
红
晕
水
肿
浸
泽
红
疹
位置长
cm
宽
cm
填表说明：压疮护理记录于首次发现压疮和每次压疮换药后填写。
压疮级别：根据压疮分级标准评估后填写；压疮部位：填写下面示意图相应序号，在图谱上用“”标记具体部位；侧面的在中心线前的填写与正面临近序号,后的填写与背面临近序号；潜行位置描述：以中心线头、尾分别为12点、6点记录。
压疮最终结果：( ）压疮治愈（）压疮好转( ）压疮无变化具体时间: 护士签字：
压疮分级标准
级别定义表现
Ⅰ级皮肤完整出现以指压不会
变白的红印;
皮肤完整但发红；
Ⅱ级表皮或真皮受损，但尚未穿
透真皮层；
疼痛、水泡、破皮或小浅坑；
Ⅲ级表皮与真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜
及肌层；有不规则性状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感；
Ⅳ级皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉，骨头和支撑结构; 肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。
邯郸明仁医院压疮护理记录。
护理记录单书写模板
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
护理评估记录单模版
XXX人民医院入院护理评估记录单姓名：性别：年龄：病区: 床号: 入院诊断：住院号：一、一般资料家庭社会情况：民族：汉族职业：职工文化程度：本科婚姻状况：☐未婚☑已婚☐离婚联系人及电话：联系地址：宗教信仰：☐道教☐佛教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教☑无入院时间：入院方式：☑步行☐轮椅☐平车☐扶行☐其他入院原因：既往史：有过敏史：无二．护理评估（达到意识模糊者，带“*”项目可不评估）T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP: 130/115mmHg 体重: 50kg神志：☑清楚☐嗜睡☐意识模糊☐昏睡☐浅昏迷☐深昏迷☐痴呆*语言能力：☑正常☐沟通障碍☐失语 *疾病认识：☑了解☐不了解*视力：☑正常☐视力缺失☐失明☐其他 /*听力：☑正常☐重听☐失聪☐其他 /*沟通能力：☑正常☐低下☐无法沟通 *沟通方式：☑语言☐文字☐手势☐代诉心理状态：☑稳定☐焦虑☐恐惧☐抑郁☐愤怒☐其他 /口腔黏膜：☑正常☐充血☐破损☐霉菌感染☐溃疡☐其他义齿：☑无☐有四肢：☑正常☐偏瘫☐功能障碍☐下肢水肿皮肤：☑正常☐水肿☐黄疸☐苍白☐紫绀☐皮疹☐瘀斑☐不完整☐其他压疮：☑无☐有部位：范围：排泄情况：小便：☑正常☐失禁☐尿频☐血尿☐蛋白尿☐尿潴留☐保留导尿☐人工瘘管☐其他大便：☑正常☐失禁☐腹泻☐便秘☐便血☐肠造瘘☐其他：Braden评分： X分 Morse评分：X分 ADL评分：X分管道滑脱评分：分生活习惯：吸烟：☑否☐是饮酒：☑否☐是☐其他睡眠：☑正常☐入睡困难☐多梦☐易醒，每日睡眠 4-5小时药物辅助睡眠：☐无☐有既往史：☐无☑有☐高血压☑心脏病☐糖尿病☐脑血管病☐手术史☐精神病☐其他过敏史：☑无☐有药物：食物：其他：家属态度：☑关心☐不关心☐过于关心☐无人照顾☐不配合三、入科宣教☑床位医生☑责任护士☑病房制度☑探视规定及时间☐膳食安排☑心理疏导☑禁止外出☑腕带佩戴四、护理计划1、多与患者交流，进行心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。
护理记录单模板
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。
2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。
4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5级：正常肌力。
二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
医院手术护理记录单
器械护士 巡回护士
术 前 关体腔前 关体腔后 备 注
333
附件 32
手术护理记录
术前意识 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷
药物过敏史 □ 无 □有
术
□是 □否
处理： □常规 □标准预防
前 感染性
访
HBsAg： □ 阴性 □ 阳性 抗-HCV -：□阴性□阳性 抗 HIV：□阴性 □阳性 疾病情况
附件 32
医院手术护理记录单
病区
床号
住院号
姓名 术前诊断 手术日期 手术开始时间 患者出室时间
性别 □男 □女 年龄 岁 体重 Kg 手术间
手术类别: □择期 □急诊
手术名称
年 月 日 麻醉方式：
主刀医师
手术结束时间
手术器械物品灭菌是否达标 □是 □否
去向： □麻醉恢复室 □重症医学科
□ 病房
物品名称
术中 出入液量
□有 □无
全血
ml
血小板 个治疗量术中输Fra bibliotek总液量输血反应： □有 □无
红细胞悬液
U 血浆
ml
其它
巡回护士：
ml 手术出血量
ml 术中尿量
ml
标本送检 术 切口以外 后 皮肤状况
交 静脉通道 接
引流管
放置情况
□有 □无
□常规病理检查 □冰冻切片 □细菌培养 □其它：
□ 同术前 □有变化
部位：
布巾钳 卵圆钳 持针器 直血管钳 弯血管钳 蚊式钳 组织钳 鼠齿钳 刀柄 镊子 剪刀 拉钩 吸引器头 长血管钳 压肠板 加器械
术前
器械物品查对登记
器械物品数目 关前
关后
物品名称
护理记录单模版
术，术前准备已毕，于
--点接往手术室。
10：10
清
36
132
33
95/50
98
2
完好
患者室---术后于点
返回病房，精神欠佳，
去枕平卧，暂禁饮食，
切口敷料干燥无渗出，
听诊双肺呼吸音情况，
颈静脉补液顺利，胸引
管及尿管引流通畅。
（全肺切的病人交夹闭
胸管）。医嘱：一级护理
持续吸氧及心电监护
河南省胸科院
科别胸外一（二）病区床号26护理记录单
姓名张三性别男年龄63岁住院号201203206诊断肺癌
日
期
时间
意识
体温
脉搏
呼吸
血压
Spo2
吸氧
入量
出量
皮肤
情况
病情观察
及措施
护士
签名
℃
次/分
次/分
mmHg
%
L/min
ml
ml
颜色性状
2012.6.1
08：00
36
120
30
96/50
拟于患者今日在全麻
钟。
血取回后要求30分
钟内输入。
24小时总计胸引量，
上胸管交有无气体逸出
和引流量，下胸管交引
流量。
示窦性心律，律齐。
10：00
拔出胸引管后未诉
胸闷、气促等不适。
10：30
拔出尿管
11：00
自行小便一次。
间断挤压胸引管，引
流出淡红色胸液多少。
间断拍背体疗，咯出
什么样的痰多少。
12：00
生理盐水适量冲管
后输入同型红细胞多少
住院患者护理记录单书写范文
住院患者护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、护理记录内容。
[日期1]今天李大爷刚住院，就像个刚到新地方的小孩，眼睛到处瞅。
我去迎接他的时候，他还有点紧张呢。
我笑着跟他说：“大爷，您就把这儿当自己家，有啥要求尽管跟我们说。
”大爷这才放松了点。
给他安排好床位后，做了入院的常规检查，量血压的时候，大爷还开玩笑说：“这玩意儿绑得紧不紧，可别把我胳膊勒坏咯。
”血压有点高，150/90mmHg，我跟大爷说：“大爷，您这血压有点高，可得注意饮食，少盐少油。
”大爷拍着胸脯说：“行嘞，听你的。
”[日期2]早上查房的时候，发现李大爷愁眉苦脸的。
我就问他咋啦，大爷说：“这医院的床睡着不得劲儿，昨晚没睡好。
”我赶紧给他调整了下床垫的软硬度，又给他拿了个软和点的枕头。
然后跟他说：“大爷，您再试试，这就跟您在家一样舒服了。
”大爷半信半疑地躺下去，不一会儿就露出笑脸说：“还真不错呢。
”中午吃饭的时候，我特意去看了看，这大爷呀，还真听话，饭菜都挺清淡的，就是不太爱吃青菜，我就像哄小孩似的跟他说：“大爷，这青菜就像魔法菜，吃了能让您身体棒棒哒，把血压降下来。
”大爷听了，勉强吃了不少青菜。
[日期3]今天李大爷的精神头可足了。
早上在病房里还溜达了好几圈呢。
他说：“我感觉自己好多了，是不是可以出院啦？”我笑着跟他说：“大爷，您这才刚有点起色，还得再观察观察呢。
”给他量体温的时候，36.8℃，正常得很。
不过他的药得按时吃，我去送药的时候，大爷还打趣说：“这一天吃这么多药，我都快成药罐子了。
”我跟他解释：“大爷，这药就像小士兵，在您身体里跟病魔打仗呢，得把它们都消灭干净，您才能彻底好起来。
”大爷听完，很听话地把药吃了。
[日期4]昨天晚上李大爷突然喊肚子疼，可把我们紧张坏了。
我赶紧跑去他床边，问他具体哪里疼。
大爷捂着肚子说：“就这儿，像有人在拧一样。
”我立马通知了医生，医生来检查后说是有点肠胃痉挛，可能是吃了凉东西。