17-妊娠合并内科疾病

• 肝功重创
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
鉴别诊断
• 妊娠期肝内胆汁淤积症 • 妊娠期急性脂肪肝 • HELLP综合征
• 妊娠剧吐引起的肝损害
• 药物性肝损害
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
处 置
• 原则
–休息营养保肝对症
• 重肝处理要点
–保肝，预防脑病及DIC
妊娠时肝功变化
• 血清蛋白 • 血清胆固醇及脂类 • 血清总胆红素 • 血清转氨酶 • 凝血因子 • BSP试验
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）
• 不增加对肝炎病毒的易感性 • 使病毒性肝炎病情加重、复杂 • 重症肝炎及肝昏迷的发生率高
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第十七章
妊娠合并内科疾病
–单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
风湿性心脏病
• 主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：
–重型可发生肺水肿和低排量性HF
• 主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：
–重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE)
• 活动性风湿或细菌性心内膜炎者
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠期处理
• 定期产前检查 • 心衰的早期预防
– 充分休息 – 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重
– 早检查勤检查提前入院
– 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH – 早期心衰者药物治疗
• 心衰的治疗
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第十七章
心功能代偿分级（NYHA分级）
• 根据患者主观症状分 Ⅰ～Ⅳ级
– Ⅰ级：一般活动无受限 – Ⅱ级：一般活动稍受限
• 根据客观检查分A～D级
– A级：无心血管病的客观依据 – B级：客观上属轻度心血管病患者 – C级：属中度心血管病者
– Ⅲ级：一般活动明显受限
– Ⅳ级：失代偿、不能进行任 何活动
– D级：属重度心血管病者
妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）
• 妊娠早、中期
–妊娠反应加重 –流产、胎儿畸形发生率高 –与唐氏综合征的发病相关
• 妊娠晚期
–妊娠期高血压疾病的发病 率增加 –产后出血的发生率较高
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)
• 宫内传播 • 产时传播 • 产后传播
• 父婴传播
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
诊 断
• 流行病学病史 • 临床表现 • 实验室检查
• 妊娠合并肝炎的类型
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
病毒血清学检查
• 抗HAV-IgM(+) • 抗HAV-IgG(+) • HBs-Ag(+) • 抗HBc-IgM(+) • Hbe-Ag(+) • Hbe-Ab(+)
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第十七章
妊娠合并内科疾病
第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎
Pregnancy with Acute Viral Hepatitis
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎
病例： • 妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。 • 考虑哪些？
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
急性病毒性肝炎
• 种类 • 妊娠时肝功变化 • 妊娠与肝炎相互影响 • 处臵 • 预防 • 进展
• 诊断及鉴别诊断
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
肝炎种类
• 甲肝 • 乙肝 • 丙肝 • 己肝 • 庚肝
• 丁肝
• 戊肝
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖代谢的特点
• 到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘 生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使 孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 • 为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增 加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一 生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
• 右→左分流性先心病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
风湿性心脏病
• 二尖瓣狭窄
(mitral valve stenosis, MS, MVS)：
–妊娠期血容量↑，分娩及产褥早期回心血量↑，肺循环血量↑， MVS造成左心房的压力↑，PVP↑，急性肺水肿
• 二尖瓣关闭不全
(mitral insufficiency, MI)：
普通高等教育“十一五”国家级规划教材 卫生部“十一五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用
《妇产科学》(第7版) 配套课件
主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文
第十七章 妊娠合并内科疾病
Pregnancy with Internal Medical Diseases
• HBs-Ab(+)
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
妊娠合并肝炎的类型
• 急性肝炎 • 慢性活动性肝炎 • 急性重症肝炎
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
诊断（重肝诊断要点）
• 黄疸加深 • 鼓肠腹水 • 肝性脑病 • 肾功衰竭 • 凝血功能障碍 • 实验室检查
处理
• 妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机 • 可否妊娠的依据 • 妊娠各期处理
• 分娩方式
• 心脏手术问题
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
不宜妊娠或尽早终止者
• 心功能Ⅲ～Ⅳ级者 • 以往有过HF者 • PAH，重度AVS，ⅢºAVB，Af、AF，舒张期奔马律
• 紫绀型心脏病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
心脏手术问题
• 一般不主张在孕期手术
–尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；
• 必要时可行瓣膜臵换和瓣膜切开术
–孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；
• 抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令
–华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生 儿出血的危险。
编者：杜鹃 张淑兰
（中国医科大学）
第十七章
妊娠合并内科疾病
第一节 妊娠合并心血管疾病
Pregnancy with Cardiovascular Diseases
第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病
• 妊娠对心脏的影响 • 妊娠合并心脏病的种类 • 对胎儿的影响 • 诊断 • 处臵 • 防治
体征及辅助检查
• 舒张期杂音(DM) 或Ⅲ级以上收缩期杂音(SM) ； • 严重心率失常，心房颤动、扑动，ⅢºAVB、舒张期奔马 律 (diastolic gallop, DG) ； • X-ray：心界扩大； • ECG：心肌受累、心律失常； • UCG
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病对胎儿的影响
• 心功能控制不良者影响胎儿发育 • 抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性 • 先天性心脏病的遗传性
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
诊 断
• 病史 • 症状 • 体征
• 辅助检查
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病
• 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要； • 病因消除后多能恢复。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM)
• 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩 张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ； • 临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等； • 心脏扩大，心缩力、射血功能↓；ECG：心律失常、左室肥厚、 S-T段、T波异常; • 一部分因HF、PI、心律失常而死亡； • 病因尚不十分清楚。
最新进展...
• 应用聚合酶连反应监测乙 肝病毒宫内感染...
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第十七章
妊娠合并内科疾病
第三节 妊娠合并糖尿病
Pregnancy with Diabetes Mellitus
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并பைடு நூலகம்尿病
概念
妊娠期间的糖尿病有两种情况： • 糖尿病合并妊娠
–原有糖尿病的患者妊娠
• 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠期高血压疾病性心脏病
• 妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心 脏病病史及体征，而突然发生以 LHF为主的全身衰竭者称妊娠期高 血压疾病性心脏病；
• 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出 血及坏死，浓缩型，血液粘度↑，加重供 血不足，或合并重度贫血，出现HF。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
早期心衰的诊断
• 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短 • 休息时HR＞110次/分，呼吸＞20次/分。 • 夜间阵发性呼吸困难
(nocturnal paroxysmal dyspnea )
• 肺底出现持续性湿啰音
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠合并心脏病的种类
• 先心病 • 风湿性心脏病 • 妊娠期高血压疾病性心脏病
• 围生期心肌病
• 贫血性心脏病 • 围生期心肌病等
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
先天性心脏病
• 左→右分流性先心病
–房间隔缺损 –室间隔缺损 –动脉导管未闭
• 无分流性先心病
–肺动脉口狭窄 –主动脉缩窄 –马方综合征（Marfan）
–妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发 现的糖尿病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
• 在美国的发生率为2%～5% • 我国的发生率为1%～5%，近年来有明显的增高趋势 • GDM 对母儿均有较大危害，虽然大多数 GMD 患者产后 糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加， 所以必须引起重视。
• 进展
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响
血容量增加
妊娠期
心博出量增加 心脏位臵发生改变 耗氧量↑——子宫收缩、血压↑
分娩期
回心血量↑ 肺动脉压力↑ 胎盘循环突然中断，腹压↓↓
产褥期
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子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重
第十七章
妊娠合并内科疾病
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
分娩中的处理
• 第二产程：
–会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；
• 第三产程：
–禁用麦角，以防静脉压↑； –产后立即注射吗啡或哌替啶； –腹部压沙袋，控制液体速度。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
产褥期
• 产后24小时心脏、血氧、血压监测； • 心功能Ⅲ级以上者不哺乳； • 预防性应用抗菌素。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
产科处置
计划 妊娠
妊娠期
分娩期
新生儿处理
产褥期
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
预 防
• 乙肝的预防
–加强宣教 –围产保健
• 丙肝的预防
–管理传染源 –切断传播途径
–免疫预防
–保护易感人群
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并急性病毒性肝炎
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖代谢的特点
• 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖 约下降10%。 –胎儿从母体获取葡萄胎增加； –孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖 的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加; –雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
有关分娩方式的选择
• 阴式分娩：
–心功能Ⅰ～Ⅱ级； –胎儿不大，宫颈条件好者。
• 剖宫产
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并心血管疾病
分娩中的处理
• 第一产程：
–应用镇咳药，注意不能抑制新生儿 呼吸； –半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、 心律； –根据情况给西地兰 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速； –产程开始给抗生素至产后一周。
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第十七章
妊娠合并内科疾病
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病对孕妇的影响
• 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率 达15%~30% • 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇 高2～4倍。 • 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。
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第十七章
妊娠合并内科疾病