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利尿剂的使用

利尿药的分类

利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水排泄，使尿量增多的药物。按其效能和作用部位分为三类。

1．高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。该药能特异性地与C1-竞争K+

-Na+

-Cl-共同转运载体蛋白的Cl-

结合部位。高效利尿药使K＋的排泄增加，Cl-的排出量超过Na＋。主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。其不良反应有:①代谢性碱中毒;②脱水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。③其他潜在不良反应包括耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。2．中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药。

氯噻酮虽无噻嗪环结构，但其药理作用与噻嗪类相似。药理作用为：①利尿作用。抑

制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。②抗尿崩症作用。主要与抑制磷酸二酯酶的作

用有关；还因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量。③降压作用。其不良反应表现为：①电解质紊乱。②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。③代谢变化与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关，如高血糖、高脂血症。④其他，如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等。

3．低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿药，如乙酰唑胺等。

螺内酯的化学结构与醛固酮相似。螺内酯与醛固酮竞争醛固酮受体，阻碍蛋白质的合成，抑制Na+—K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+、留K+作用。其不良反应较轻，可引起头痛、困倦与精神紊乱等。有性激素样副作用，可引起男子乳房女性化和性功能障碍，妇女多毛症等。

氨苯蝶啶及阿米洛利阻滞管腔Na+通道而减少Na+的再吸收。长期服用可致高钾血症。利尿药的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。②慢性心功能不全的治疗。③高血压的治疗。④加速某些毒物的排泄。⑤尿崩症。⑥特发性高尿钙血症和钙结石。⑦高钙血症。

利尿剂的使用方法

袢利尿剂的使用方法：常用的袢利尿剂为呋塞米、托拉塞米及布美他尼，它们的等效剂量是40mg、20mg、1mg。急性失代偿性心力衰竭患者常呈现消化道血流灌注不足或（和）淤血，会影响口服药物吸收，所以此时袢利尿剂均应从静脉给药。现在临床上仍有不少医师在采用“弹丸”式方法给药，即将较大量袢利尿剂一次性加入输液小壶较快滴注，其实这会较弱袢利尿剂的利尿疗效。因为袢利尿剂的半衰期很短（布美他尼约1小时，呋塞米约2小时，托拉塞米也仅3～4小时），在“弹丸”式给药的间期，髓袢局部利尿剂浓度达不到利尿阈值，而且髓袢还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”，减低利尿效果。所以现在多主张将袢利尿剂溶解至葡萄糖液中，用输液泵持续缓慢泵注，不过为使髓袢中的利尿剂浓度能较快达到利尿阈值，泵注前仍应给一次负荷量。以呋塞米为例，首先从小壶一次性滴入20～40mg，然后将余量溶于葡萄糖液中以泵输注，速度约为5～40mg/h，头6小时用量一般不超过80mg,全日总量不超过200mg。

袢利尿剂的最大用量：利尿剂的剂量-效应曲线呈S形，因此存在一个最大用量，超过此量不但不能获得更多利尿效应，反可能出现毒性副作用。研究表明，正常人单次静脉注射呋塞米40mg即能达到最大排钠利尿效应（在4小时内排钠200～250mmol及排尿3～4L）。急性失代偿性心力衰竭时，袢利尿剂的剂量-效应曲线右移，需要更大药量才能达到利尿阈值，产生利尿效果，此时单次剂量可增至200mg，但不宜再超过此量。其它袢利尿剂剂量可按等效剂量类推。

利尿剂的联合应用：现在很提倡袢利尿剂与作用于远端肾单位的口服利尿剂联合应用，后者包括作用于远端肾小管的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）及其相关制剂（如美托拉宗），以及作用于皮质集合管的保钾利尿剂（如阿米洛利及螺内酯，在肾功能明显受损时这类药要慎用，以免诱发高钾血症）。这是因为长时间地应用袢利尿剂，远端肾小管及集合管对钠离子(Na+)的重吸收会显著地代偿性增强，导致袢利尿剂效果下降，所以需辅以作用于远端肾单位的药物抑制Na+重吸收，来明显增强利尿效果

呋塞米（襻利尿剂）

降低肾浓缩、稀释功能；

利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适用于中重度

心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。

肾功不全时首选。除非肾功严重受损(肾小球滤过率Ccr<5ml/min)一般均能

保持其利尿效果，在肾病综合征(NS)或肾功能衰竭时应适当加大剂量或增加给药次数襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂必

须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量使用注意事项

1肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。静脉用药剂量的1／2时即可达到同样疗效

2本药为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释

3少尿或无尿患者应用最大剂量后24小时仍无效时应停药

4 孕妇及哺乳期妇女用药，本药可经乳汁分泌，哺乳期妇女应慎用，本药可通过胎盘屏障，孕妇尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用。

5非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害机会也增加，这与前者抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关

6与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时，与锂合用肾毒性明显增加，应尽量避免。

7与抗组胺药物合用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕.

托拉塞米

高效，利尿效果是呋塞米的2-4倍

长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时问长的特点，又具有

高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相