医院病历质控标准

病历全程质量监控评价标准

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病历全程质量监控评价标准
一、四级监控体系
1、一级监控：带组主治医师。

2、二级质控：带组教授。

3、三级质控：负责病案质控的办公室护士。

4、四级质控：质控小组。

5、五级指控：科主任。

6、
二、质控方法
1、经治医师书写病历后进行认真的自检。

2、上级医师（带组主治医师及教授）随时检查下级医师记录的合理性、
及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

3、各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案
进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

4、科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行
分析和讨论，提出整改措施和处罚意见。

5、科主任把病案质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓，随时
检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。

三、病案质量评价依据
1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。

2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的《全国三级医院病历质量评价标准》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。

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医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历质控标准2021

病历质控标准2021病历质控是医疗机构质量管理的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

病历质控标准的制定和执行，对于规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险具有重要意义。

本文将对病历质控标准2021进行详细介绍，以期为医疗机构提供指导和参考。

一、病历书写规范。

1.1 病历书写应当清晰、工整、无涂改、无错别字、无遗漏，必须使用黑色水笔或打印机书写。

1.2 病历应当按照规定格式书写，包括病历首页、病程记录、查房记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等内容，确保内容完整、准确。

1.3 病历中的时间、剂量、频次等信息必须准确无误，不得模糊不清或者随意涂改。

二、病历内容规范。

2.1 病历中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容必须详细完整，不得遗漏重要信息。

2.2 病历中的诊断、治疗方案、用药情况等必须科学合理，符合相关规范和指南。

2.3 病历中的医嘱必须清晰明了，不得存在歧义或者模糊不清的情况。

三、病历审核规范。

3.1 病历应当由主治医师审核签字，并在病历上注明审核意见和日期。

3.2 病历审核应当依据相关法律法规、规范和指南，确保医疗行为合法合规。

3.3 病历审核应当注重对病历内容的准确性、完整性和合理性进行审核，发现问题及时指出并要求修改。

四、病历存档规范。

4.1 病历应当按照规定时间存档，并严格按照规定流程进行存档管理。

4.2 病历存档应当保证病历的完整性和安全性，防止病历遗失、损坏或者被篡改。

4.3 病历存档管理人员应当严格按照规定权限进行操作，不得私自篡改或者销毁病历。

五、病历质控监督检查。

5.1 医疗机构应当建立健全病历质控监督检查制度，定期对病历质量进行检查和评估。

5.2 监督检查应当重点关注病历书写规范、内容准确性、审核规范、存档管理等方面，发现问题及时整改。

5.3 监督检查结果应当及时向相关部门和人员通报，对于存在严重问题的病历应当进行追责处理。

六、病历质控标准的执行。

病历质控检查

病历质控检查病历质控是医疗机构内部对病历进行审核和评估的过程，旨在确保病历的完整、准确和规范，提高医疗质量和安全水平。

本文将详细介绍病历质控检查的标准格式，包括检查的内容、流程和评估指标。

一、检查内容1. 病历基本信息检查病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期等。

同时，还需检查医生签名和日期是否齐全，以及病历页码是否连续。

2. 病史资料检查病历中的病史资料是否充分详细，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

需要确保病史资料的记录准确、完整，以便医生做出正确的诊断和治疗决策。

3. 体格检查检查病历中的体格检查部份是否详细、规范，包括查体项目、体征描述和医生的评估结论。

需要确保体格检查的记录准确，以便医生了解患者的身体状况。

4. 辅助检查检查病历中的辅助检查结果是否完整、准确，包括实验室检查、影像学检查等。

需要确保辅助检查结果的记录准确，以便医生作出正确的诊断和治疗决策。

5. 诊断和治疗检查病历中的诊断和治疗部份是否规范、准确，包括主要诊断、次要诊断、治疗方案等。

需要确保诊断和治疗的记录准确，以便医生进行后续的治疗和随访工作。

6. 护理记录检查病历中的护理记录是否详细、规范，包括护理措施、护理观察和护理效果评估等。

需要确保护理记录的准确性，以便医生了解患者的护理情况。

7. 医嘱执行情况检查病历中的医嘱执行情况是否符合规范，包括药物使用、检查和治疗等。

需要确保医嘱执行的准确性，以便医生对患者的治疗进行评估和调整。

二、检查流程1. 审查病历首先，质控人员需要子细审查病历的各个部份，核对病历的基本信息和内容是否齐全。

如果发现病历有遗漏或者错误的地方，需要及时与医生沟通并进行修改。

2. 记录问题在审查病历的过程中，质控人员需要记录发现的问题，包括病历的不完整、不许确或者不规范的地方。

记录问题时，需要具体描述问题的内容和位置，以便后续的改进和纠正。

3. 汇总问题在完成对一份病历的检查后，质控人员需要将记录的问题进行汇总，按照问题的类型和严重程度进行分类。

制定病历书写质控管理制度及记录

制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。

一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。

- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。

- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。

- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。

2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。

- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。

- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。

3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。

- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。

4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。

- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。

二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。

- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。

2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。

- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。

3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。

以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。

同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。

病历终末质控方案

1.第一阶段：筹备阶段，时间1个月。
主要任务：成立病历终末质控小组，制定质控方案，进行人员培训。
2.第二阶段：实施阶段，时间3个月。
主要任务：按照质控方案，开展病历终末质控工作。
3.第三阶段：总结与改进阶段，时间1个月。
主要任务：总结病历质控工作，分析问题，制定改进措施。
4.持续改进：根据总结与改进阶段的结果，不断优化病历质控工作。
4.优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。
5.加强信息化建设，利用病历管理系统提高病历质控工作效率。
七、预期效果
1.提高病历质量，降低医疗风险，保障患者安全。
2.规范医务人员行为，提高医疗服务水平。
3.提升医疗机构形象，降低医疗纠纷风险。
4
八、实施方案时间表
病历终末质控方案
第1篇
病历终末质控方案
一、项目背景
病历质量是医疗机构服务质量的重要体现，也是保障患者权益、提高医疗安全的基础。为进一步提高病历质量，确保医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本病历终末质控方案。
二、目标与原则
1.目标：通过病历终末质控，提高病历质量，确保医疗安全，提升医疗服务水平。
2.病历真实性：病历内容应真实反映患者病情、诊疗过程及医务人员行为。
3.病历规范性：病历书写应符合《病历书写基本规范》要求，字迹清楚，表述准确。
4.病历及时性：病历应及时完成，不得拖延。
5.病历连续性：病历内容应保持连续性，不得出现逻辑错误。
六、保障措施
1.加强法律法规培训，提高医务人员法律意识。
2.建立健全病历质控制度，确保病历质控工作常态化、规范化。
四、质控流程
1.病历收集：质控员负责收集已归档的病历，确保病历的完整性。

病历质控扣分标准

东丽医院病历、处方、申请单质控标准一、病历质控标准：终末病历：首页空白为不合格病历；首页诊断填写不规范，扣2分；首页确诊日期、住院天数及出院情况不确切，一处扣2分；首页空项，一处扣0.5分；出院记录空项，一处扣0.5分；诊疗经过不具体，扣3分；出院医嘱不具体，扣3分；无出院记录为不合格病历；入院记录一般项目缺项，一处扣0.5分；主诉不简要、时间不确切、现病史症状不系统，一处扣2分；主诉与现病史不一致，扣2分；既往、个人、家族、婚姻史不确切，一处扣1分；查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征，一处扣2分；无专科情况，扣2分；专科情况过简，扣1分；主要诊断不规范，扣2分；无住院记录为不合格病历；首次病程时间不完整或缺项，一处扣0.5分；病历特点不简要或无重点，扣2分；拟诊讨论无分析，扣4分；拟诊讨论分析简单，扣2分；需鉴别无鉴别诊断，扣2分；诊疗计划无具体治疗原则，一处扣1分；主治医师查房不及时，扣3分；主治医师查房无分析，扣2分；主治医师分析不到位，扣1分；主任医师查房不及时，扣3分；主任医师查房无分析，扣2分；主任医师分析不到位，扣1分；无上级医师查房为不合格病历；病程记录时间不全、不规范，一处扣0.5分；病程记录不及时或缺如，一处扣1分；医嘱有抢救病程无记录，扣2分；病程记录书写不全，扣1分；更改医嘱、重要检查及结果回报无记录，一处扣1分；抗生素应用不规范或无依据，一处扣2分；特殊治疗、输血及有创操作记录过简或不规范，一处扣2分；月小结不规范或缺如，一处扣1分；危重病人死亡无抢救记录，为不合格病历；符合疑难病历讨论未讨论扣4分、讨论内容简单扣2分、内容不规范扣1分；死亡病历未讨论扣4分、内容简单扣2分、不规范扣1分；重大、危重、新开展手术未讨论扣4分、内容简单扣2分、书写不规范扣1分；会诊申请内容简单、目的不明确，扣2分；会诊科室不明、时间不全，扣1分；会诊不及时扣2分；会诊意见简单、治疗原则不明确，扣2分；会诊时间填写不全扣1分；病情变化未向家属交代，或无记录、无内容及无家属签字，一处扣3分；输血、使用自费项目或药物、重要及特殊检查或治疗未征得家属同意及签字，一处扣2分；各种协议书、手术同意书不规范或交代不足，扣3分；放弃抢救、自动出院无患者或家属签字，一处扣2分；无手术协议书及麻醉前谈话为不合格病历；病历书写格式不规范或使用非医学术语，一处扣1分；各种签字不全，一处扣0.5分；只签姓不签名一处扣0.5分；各种检查报告不全，一处扣3分；报告内容不具体、结果不明确，扣2分；病历排列顺序混乱或不规范，扣1分；涂改、错别字，一处扣0.5分；术前小结不具体、手术指征不明确、注意事项不具体，一处扣1分；手术记录过程不具体、层次不清、内容不全，一处扣1分；缺少其他各项协议，一处扣2分；缺少术前小结，扣5分；缺少手术记录、麻醉记录、麻醉前谈话及手术协议书等重要资料，为不合格病历；护理记录与病历内容不一致，一处扣2分；医嘱填写不规范，一处扣2分；药物剂量或用法错误，一处扣2分；药物名称不规范，一处扣1分；医嘱无签字、无时间或时间不全，一处扣1分；体温单记录漏项，一处扣0.5分。

[住院病历评定说明]
1、医疗、护理住院病历质量各设百分制进行评价。

2、总分为100分：85分以上为甲级、84.9—70分为乙级、69.9分以下为丙级。

3、用于病历的环节质量评定时，按评定标准查找存在的问题，不评定病历等级。

4、用于病历的终末质量评定时，先采用单项否决法筛选，病历中存在如下情形之一的，评定为乙级病历。

（1）缺首次病程记录；
（2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；
（3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认；
（4）死亡病历缺死亡前的抢救记录；
（5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；
（6）缺出院记录或死亡记录；
（7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见；
（8）缺整页病历记录造成病历不完整；
（9）传染病漏报。

5、病历中存在如下情形之一的，评定为丙级病历：
（1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；
（2）手术患者缺手术或麻醉记录；
（3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形。

6、主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分
即评为丙级；
7、各部分扣分以扣完标准分值为止，不实行倒扣分。

注：科室住院医师每人每月以400元作为病历绩效，丙级病历每人次扣10元，乙级病历每人次扣5元。

全院每月定期进行病历质控，病历质控按山东省住院病历质量评价标准执行。

1。

病历终末质量质控制度

1.设立病历质量考核指标，包括病历书写及时性、准确性、完整性、规范性等方面。
2.定期对医护人员进行病历质量考核，考核结果作为其业务能力评价和职称晋升的重要依据。
3.对考核不合格的医护人员进行再培训，直至其病历质量达到标准要求。
九、病历终末质量控制培训
1.定期举办病历书写规范和质量管理培训班，提高医护人员对病历质控的认识和能力。
3.推动病历质控信息化与医院其他管理系统的融合，实现信息资源共享。
十一、病历终末质量控制宣传与教育
1.开展病历质量宣传教育活动，提高全体医护人员对病历质控重要性的认识。
2.通过医院内部媒体、宣传栏等形式，普及病历书写规范和质控知识。
3.加强与患者及其家属的沟通，提高他们对病历质控的认知，共同促进医疗质量的提升。
二十、病历终末质量控制文化建设
1.培育以质量为核心的文化氛围，将病历质控理念融入日常医疗服务中。
2.通过病历质量竞赛、优秀病历展示等活动，提升全院医护人员对病历质控的文化认同。
3.强化病历质控在医疗服务中的重要性，形成全院上下共同关注、共同参与的良好局面。
二十一、病历终末质量控制对外交流
1.积极参与国内外病历质控学术交流，引进先进的病历质控理念和方法。
三、病历终末质量控制标准
1.病历完整性：病历内容应真实、完整、准确，不得有遗漏或虚构。
2.病历规范性：病历书写应遵循国家卫生健康委员会及医院相关规范要求。
3.病历及时性：病历应在规定时间内完成，确保病程记录的连续性和完整性。
四、病历终末质量控制流程
1.病历归档：出院病历应由医护人员及时整理、归档。
2.质量审查：设立病历质控小组，对归档病历进行质量审查。
3.展望未来，结合医疗行业发展需求，探索病历质控的新方法、新技术，以适应医疗质量管理的更高要求。

病历质控检查

病历质控检查病历质控检查是医疗机构为了提高医疗质量和服务水平，保障患者权益而进行的一项重要工作。

通过对病历的规范化、完整性、准确性和合规性进行检查，可以及时发现和纠正存在的问题，提高医疗质量和安全性。

一、病历规范化检查1. 病历书写规范：检查医生是否按照规定的格式和要求书写病历，包括病历的页眉、页脚、病历号、患者基本信息等是否齐全、准确。

2. 病历内容完整性：检查病历是否包含患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等必要内容。

3. 病历时间顺序：检查病历中的记录是否按照时间顺序罗列，确保医生的诊疗过程能够清晰展现。

4. 病历签名和盖章：检查医生是否在病历中签名并盖章，确保病历的真实性和合法性。

二、病历准确性检查1. 诊断准确性：检查医生对患者的诊断是否准确，是否符合临床表现和实验室检查结果。

2. 治疗方案准确性：检查医生对患者的治疗方案是否科学合理，是否符合相关的指南和规范。

3. 用药准确性：检查医生对患者的用药方案是否准确，包括药物的名称、剂量、用法和疗程等是否符合规范。

三、病历合规性检查1. 法律合规性：检查病历是否符合相关的法律法规要求，包括病历的保密性、患者知情允许、医疗纠纷处理等方面。

2. 医保合规性：检查病历是否符合医保政策的要求，包括医保病种、医保支付标准、医保报销材料等方面。

3. 医疗机构内部规范性：检查病历是否符合医疗机构内部制定的规范和流程，包括病历书写规范、病历审核流程、病历归档等方面。

四、病历质控检查结果分析和处理1. 分析检查结果：根据病历质控检查的结果，分析存在的问题和不足，找出问题产生的原因。

2. 制定改进措施：针对存在的问题，制定相应的改进措施，包括加强医生培训、完善病历规范、优化工作流程等方面。

3. 跟进改进效果：对改进措施进行跟进和评估，确保问题得到有效解决和改善。

病历质控检查是医疗机构不可或者缺的一项工作，通过对病历的规范化、准确性和合规性进行检查，可以提高医疗质量，减少医疗事故的发生，保障患者的权益。

病历质控标准

病历质控标准病历质控是医疗机构质量管理的重要环节，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

病历是医生诊治患者的重要依据，也是医疗质量评价的重要内容。

因此，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务水平，降低医疗风险具有重要意义。

首先，病历质控标准应当包括病历书写规范的要求。

医生在书写病历时，应当按照统一的格式和要求进行书写，确保病历内容的完整、准确、清晰。

病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病历内容的全面性和规范性。

其次，病历质控标准应当包括病历审核的要求。

医疗机构应当建立健全的病历审核制度，对医生书写的病历进行审核，确保病历内容的准确性和规范性。

审核内容包括对病历书写格式的审核、病历内容的审核、诊疗方案的合理性审核等，确保医疗质量和医疗安全。

此外，病历质控标准还应当包括病历存档管理的要求。

医疗机构应当建立完善的病历存档管理制度，对病历进行分类、整理、存档，并建立电子病历管理系统，确保病历的完整性和安全性。

同时，对于病历的保密性也应当得到重视，严格控制病历的查阅权限，保护患者隐私。

最后，病历质控标准还应当包括病历质量评价的要求。

医疗机构应当建立病历质量评价制度，定期对病历质量进行评价，发现问题及时进行整改和改进，提高病历质量和医疗服务水平。

总之，建立科学、规范的病历质控标准，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

医疗机构应当高度重视病历质控工作，加强对病历质量的管理和监督，不断完善和提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

病历质控考核标准

1.个人史缺扣 1 分,记录不规范扣 0.5 分.2.婚育史或月经史缺扣 1 分,记录不规范扣0.5 分/处.3. 家族史缺扣 1 分,不规范扣 0.5 分/项.
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
体格检查5分
1.体检表项目填写完整、准确、规范. 2.记录专科检查情况,包括与需鉴别诊断有关的体检内容.
1.出院死亡记录未在 24 小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.5～1 分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣 1 分；死亡记录中无死亡原因和时间,扣 2 分. 2.死亡病例讨论未在 1 周内完成单项否决；记录内容不规范扣 1 分.
入院记录管理质量控制考核标准
项目
检查内容
扣分标准
一般项目1分
书写规范,要求 10 项齐全、准确.地址、民族、单位
有缺项或不准确,扣 0.5 分/项.
能导出第一诊断
持续时间
现病史6分
1.发病情况.2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随症状.3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术名称、用药情况等.4.发病以来一般情况饮食、精神、睡眠、大小便等.5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况.外院用药、检验检查结果、诊断使用
1.缺主刀医师查房扣 2 分.2.应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣 1 分,记录不规范扣 0.5 分.3.缺术前小结单项否决到急诊即手术的除外,记录不规范扣 0.5 分.4.缺手术知情同意书单项否决,无患方签字视作缺失下同；缺内置物谈话扣 2 分,记录不规范扣 0.5 分/处.5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范,扣 1 分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整,扣1 分/处.6.缺手术记录、未在 24 小时内完成或由一助以下医师书写单项否决；一助书写的无主刀医师签字扣 2 分,记录内容缺项扣 0.5 分/处；内置物使用未记录扣 2 分；术中用药、输血记录未记录扣 1 分/处；记录错误扣 0.5分/处. 7.术中改变预定手术方案未履行知情同意单项否决；内容评分同前.8.缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项,扣 1 分/处. 9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣 1～2 分；缺主刀医师术后查房扣 2分,记录不规范扣 0.5 分/处.10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣 0.5～2分.

病历质控标准与流程

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1. 完整性，病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性。

浙江病历质控检查标准2024

浙江病历质控检查标准2024浙江病历质控检查标准2024一、病历基本信息1.病历封面：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息。

2.病历归档：病历应按规定分类，正确归档，方便查找和管理。

二、病历记录内容1.主诉：描述患者主要症状和就诊目的。

2.现病史：详细记录患者该次就诊前的症状、体征、病程等信息。

3.既往史：包括个人疾病史、手术史、过敏史等，需要详细填写。

4.诊断与鉴别诊断：诊断要准确明确，鉴别诊断要详细列出并进行合理解释。

5.治疗方案：与诊断相对应，包括药物治疗、手术治疗等，要有明确的指导。

三、病历书写规范1.笔迹工整：病历必须为规范的印刷体或患者辨识度高的字迹，不得使用涂改液、划线等进行修改。

2.语言准确清晰：书写内容要符合语法规范，不得使用尚未定名的缩写词，涉及专业术语的要准确运用。

3.时间顺序：病历应按事件发生的时间顺序记录，避免时间混乱或漏写。

四、病历修改与勾叉1.修改准则：病历应当及时记录真实的医疗服务信息，如有修改，需注明原始记录、修改的内容、修改者姓名和时间，并经过相关人员审签。

2.勾叉规范：对于一经书写的内容，应使用横线或斜线进行勾叉，不得使用涂改液，勾叉后要签名注明修改者和时间。

五、病历的完整性和准确性1.信息完整性：病历应包含患者的主要病史、就诊过程、诊断结果、治疗方案等关键信息。

2.内容准确性：病历记录的信息要真实客观，不得虚假、夸大或随意解读。

六、病历的存档和保密1.存档规范：病历应按照规定的期限归档，保持完整性和可追溯性。

2.保密要求：医务人员应严格保护患者隐私，病历材料不得随意外借或外传。

七、病历质量评估与反馈1.定期评估：医疗机构应定期对病历质量进行评估，发现问题及时改进。

2.错误纠正：若发现病历存在错误，应及时纠正并向相应的医务人员提供反馈，以便改进和学习。

以上是针对浙江地区医疗机构病历质量的检查标准，通过对病历内容、书写规范、修改与勾叉、完整性和准确性等方面的要求，能够提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效。

病历质控检查

病历质控检查病历质控检查是医疗机构内部对病历的审核和评估工作，旨在确保病历的完整性、准确性和规范性，提高医疗质量和安全水平。

下面将详细介绍病历质控检查的标准格式和内容要求。

一、病历质控检查的标准格式1. 封面：包括医疗机构名称、科室名称、病历编号、患者基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、入院日期等。

2. 主诉：记录患者的主要症状、就诊目的和患者自述的病情。

3. 现病史：详细描述患者当前就诊的病情，包括起病时间、病程、症状变化等。

4. 既往史：包括个人疾病史、家族疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

5. 体格检查：记录医生对患者进行的全面体格检查，包括普通情况、生命体征、系统检查等。

6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，记录检查项目、结果及医生的分析和诊断意见。

7. 诊断：根据患者的病情和辅助检查结果，医生给出的最终诊断或者临床诊断。

8. 治疗经过：记录患者在医院接受的各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。

9. 出院小结：对患者住院期间的治疗情况进行总结，包括住院天数、治疗效果、出院医嘱等。

10. 医生签名和日期：由主治医生签名并注明日期，确保病历的真实性和责任归属。

二、病历质控检查的内容要求1. 病历的完整性：病历应包含完整的病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过等内容，确保病情的全面记录。

2. 病历的准确性：病历中的各项数据应准确无误，如患者的个人信息、体温、血压、实验室检查结果等。

3. 病历的规范性：病历应按照医学术语和规范书写，避免使用含糊、不规范的词语和表达方式。

4. 病历的逻辑性：病历中的各项内容应有逻辑关联，如病史与体格检查、诊断与辅助检查结果等应相互印证。

5. 医生的专业性：医生在填写病历时应遵循医学伦理和职业道德，对患者的病情进行客观、全面、准确的描述和评估。

6. 病历的保密性：病历中的个人信息应严格保密，避免泄露患者的隐私。

7. 病历的可读性：病历应书写清晰、工整，确保医生和其他医护人员能够准确理解病历内容。

病历书写质控指标

病历书写质控指标
病历书写质控指标是评估病历书写质量的重要标准，以下是一些常见的指标：
1. 完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检、辅助检查结果、诊断、治疗计划等内容，确保病历完整。

2. 准确性：病历中的信息应准确无误，包括患者的症状、体征、检查结果、诊断等，避免出现错别字、数据错误等问题。

3. 及时性：病历应在规定的时间内完成，以保证患者的治疗和护理能够及时进行。

4. 逻辑性：病历中的内容应具有逻辑性，各部分之间的描述应连贯、合理，能够反映患者的病情变化和治疗过程。

5. 规范性：病历应按照规定的格式和要求进行书写，使用规范的医学术语和符号，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表述。

6. 一致性：同一患者的病历应保持一致性，不同医生之间的记录应相互衔接，避免出现矛盾或重复的内容。

通过对以上指标的评估，可以发现病历书写中存在的问题，及时进行改进和提高，从而提高医疗质量和患者安全。

医院病历书写规范和质控

医院病历书写规范和质控住院病历质量判定标准表1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。

3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。

5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。

6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。

【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。

2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。

3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。

6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。

10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

医院病历质控管理制度

一、总则为加强医院病历质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，下设办公室，负责全院病历质量管理工作的组织实施、监督检查和考核评价。

2. 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，负责本科室病历质量管理工作。

三、病历质量标准1. 严格执行《病历书写基本规范》及相关法律法规，确保病历内容真实、完整、规范。

2. 病历书写应按照规定时限完成，确保病历及时性。

3. 病历记录应客观、准确、详细，如实反映患者的病情变化、诊疗过程和医疗效果。

4. 病历书写格式统一，符合医院规定。

5. 电子病历应符合《电子病历应用管理规范》的相关要求。

四、病历质量监控1. 医院病历质量管理委员会定期对全院病历质量进行监督检查，发现问题及时通报并督促整改。

2. 各科室病历质量监控小组定期对本科室病历质量进行监督检查，发现问题及时反馈给医院病历质量管理委员会。

3. 医院病历质量管理委员会对重大病历质量问题进行专题研究，提出整改措施，确保问题得到有效解决。

五、奖惩措施1. 对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励。

2. 对病历质量差的科室和个人进行通报批评，并责令限期整改。

3. 对违反病历书写规范、造成严重后果的，依法依规追究相关责任。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病历质量管理委员会负责解释。

3. 本制度如与国家法律法规及政策相抵触，以国家法律法规及政策为准。