内科学__肺部感染性疾病

（三）确定病原体
? 1、痰 ? 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 ? 3、防污染样本毛刷 ? 4、支气管肺泡灌洗 ? 5、经皮细针抽吸 ? 6、血和胸腔积液培养
治疗
? 抗感染治疗是最主要的环节 ? 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 ? 48～72小时后应对病情进行评价 ? 并根据培养结果选择针对性抗生素
常累及双肺下叶
诊断与鉴别诊断
（一）确定肺炎诊断
? 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 ? 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：
1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润
（二）评估严重程度
? 1、病史 ? 2、体征 ? 3、实验室和影像学异常 ? 4、重症肺炎的诊断标准
第二篇 呼吸系统疾病
第三章 肺部感染性疾病
讲授目的和要求
? 掌握肺炎的分类和诊断程序 ? 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 ? 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断
第一节 肺炎概述
? 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎 症
? WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原 因，在我国则居第5位
↓
支气管肺炎 大体病理标本
3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）
? 以肺间质为主的炎症 ? 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引
起 ? 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质
水肿 ? X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度
增高阴影
→
间质性肺炎 病理切片
预防
? 加强体育锻炼，增强体质 ? 减少危险因素 ? 注射流感或肺炎疫苗
第二节 细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
（pneumococcal pneumonia）
病因和发病机制
? 肺炎球菌属革兰阳性球菌 ? 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→
细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 ? 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 ? 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 ? 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
（二）体征
肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管
呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音
其它体征
并发症
1、感染性休克 2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸 3、肺脓肿
肺炎链球菌电镜图片
→
肺炎链球菌显微镜图片
→
病理
分期 ? 充血水肿期 ? 红色肝样变期 ? 灰色肝样变期 ? 溶解消散期
病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成 为机化性肺炎
正常肺组织 病理切片
大叶性肺炎
病理切片
→
（灰色肝样变期）
临床表现
（一）症状
实验室检查
血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测
X线检查
右中叶肺炎 正位片
右中叶肺炎 右侧位片
? 症状 ? 体征 ? 血常规 ? 胸片 ? 病原学
诊断
鉴别诊断
1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌
等 ? 新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 ? 非致病菌成为机会致病菌 ? 真菌发病率增加 ? 耐药菌株不断增加 ? 变化的原因：环境发生改变
（三）患病环境分类
按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accqui来自百度文库ed pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）
↓
↓
→
右中叶肺炎正侧位片
右中叶肺炎 CT 片肺窗
右中叶肺炎 CT片纵隔窗
2、小叶性肺炎（ lobular pneumonia ）
? 即支气管肺炎（ bronchopneumonia ）：炎症经 支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡
? 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 ? X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影
1、社区获得性肺炎（CAP）
? CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确 潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
? 肺炎球菌（40%）
? 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌
2、医院获得性肺炎（HAP）
? HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48小时后在医院内发生的肺炎
病因和发病机制
是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素
分类
（一）解剖分类
1、大叶性肺炎（lobar pneumonia） ? 即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡
→肺段→肺叶 ? 以肺泡腔病变为主 ? 常见致病菌为肺炎链球菌 ? X线显示节段性片状密度增高影
↑
←
←
大叶性肺炎 大体病理标本
? 占全部院内感染的第3位 ? 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯
杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 ? 肺炎球菌（30%） ? 金黄色葡萄球菌（10%） ? 免疫受损宿主（ICH）
临床表现
? 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰， 胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀
? 肺实变及胸水体征 ? 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，
1、细菌性肺炎
最常见，占肺炎的80%
（1）常见致病菌
需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、 铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌
（2）病原菌分布规律的变化
近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 ? 肺炎球菌的比例下降 ? 革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌
间质性肺炎 X片
间质性肺炎 CT 片肺窗
（二）病因分类
? 1、细菌性肺炎 ? 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） ? 3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） ? 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） ? 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） ? 6、物理、化学及过敏性肺炎