[指南]放射科三级病院评审解读

n 4. 18. 2
n 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规 范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控 制，定期进行图像质量评价。
n 4. 18. 2 .1 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责， 开展质量控制。
n 【C】 n 1.建立各项规章制度和技术操作规范。 n 2.有各级各类人员岗位职责。 n 3.有质量控制指标。
n 1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响 力。
n 2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备 副高级以上专业技术职称。
n 4. 18. 1. 3
n 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材， 相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科 室紧急呼救与支援的机制与流程。
Байду номын сангаас
n 【C】
n 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急 意外抢救用的药品器材。
n 【B】符合“C”，并
n 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相 关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
n 2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流 程。
n 【A】符合“B”，并
n 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急 救药品器材具有可及性和质量保证。
n 2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧 急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
放射科三级医院评审 解读
2013-06-26
总论
n 与放射科有关共5条12款 n 需准备的与条款相关的资料 n 检查项目及标准 n 需注意问题
n 4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超 声、核素成像等）部门设置、布局、设备
设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项 目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影 像服务。
n 4.18.3.1
n 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制 度和流程。
n 【C】 n 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 n 2.影像报告有具备资质的医学影像诊断专业医师
出具。
n 3.有提供影像报告时限要求。 n 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确
到“时”，急诊报告精确到“分”。
n 【C】 n 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 n 【B】符合“C”，并 n 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进
行评价。 n 2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质
量与相关人员技术能力评价的内容。 n 【A】符合“B”，并有评价结果分析与持
续改进措施，提高影像图像质量。
n 4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审 核制度，有疑难病例分析与读片制度和重 点病例随访与反馈制度。
n 4. 18. 3. 2
n 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例 分析与读片会。
n 【C】
n 1.有重点病例随访与反馈相关制度。
n 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读 片会。
n 3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任 医师以上人员主持。
n 现场查看
n 4. 18. 1. 2
n 根据医院规模和任务配备医疗技术人员， 人员梯队结构合理。
n 【C】 n 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满
足工作需要。
n 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
n 科室人员基本情况 n 诊疗项目 n 收治范围 n 岗位职责
n 医师资格证书复印件 n 大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员） n 护士资格证书和执业证书复印件 n 放射防护培训合格证 n 放射工作人员证
n 【B】符合“C”，并
n 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责， 掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认 真遵守和执行。
n 【A】符合“B”，并
n 根据国家相关要求和工作需要，及时对各 项规章制度、岗位职责和技术操作规范进 行完善和修订。
n 4. 18. 2. 2
n 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技 术指标和安全、防护性能，并符合有关标 准与要求。
n 【B】符合“C”，并 n 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专
业组，由具备副高以上专业技术职称人员 负责。
n 2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构 合理
n 3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职 资格。
n 科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称
n 【A】符合“B”，并
n 4.18. 1.1
n 医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目许 可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取 得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满 足临床需要。
n C1. 医院影像科通过医疗机构执业诊疗科目 许可登记，符合《放射诊疗管理规定》， 取得《放射诊疗许可证》。
n 《放射诊疗许可证》《医疗机构执业许可 证》
n 【C】
n 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维 护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与 要求。
n 【B】符合“C”，并 n 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，
并有记录。
n 2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。 n 【A】符合“B”，并 n 设备运行完好率在95%以上。
n 4. 18. 2. 3 n 采用多种形式，开展图像质量评价活动。
n 2.CT、MR提供24×7天的急诊检查服务。
n 3.有完善的PACS系统。
n 检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断 格式、流程以及审核、质量监管支持
n 【A】符合“B”，并
n 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一 个唯一编码管理
n 2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生 工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以 上离线存储功能。
n C2.提供医学影像服务项目与医院功能任务 一致，能满足临床需要。
n 开展的检查项目清单、数量与金额
n C3. X线摄影、超声检查提供24小时×7天的 急诊（包括床边急诊）检查服务。
n 【B】符合“C”,并
n 1.有明确的服务项目、时限规定并公示， 普通项目当日完成检查并出具报告，能遵 循执行。
n 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
n 【B】符合“C”，并
n 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结 分析，落实改进措施。
n 2. PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、 流程以及审核、质量监管支持。
n 【A】符合“B”，并
n 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评 价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技 术能力评价内容。