新生儿CPAP

并发症及其防治
肺气压伤的发生，与 CPAP 压力直接相关 也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关 使用 CPAP 时 , 应动态监测病情变化
根据肺部病变情况及肺顺应性变化
及时调整 CPAP 压力 , 预防和减少气压伤的发生
并发症及其防治
2、腹胀：
经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿
由于容易吞入空气而引起腹胀
PaC02 < 60-70mmHg
3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，
多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、 毛玻璃样改变和肺膨胀不全
六、CPAP的临床应用
1、治疗RDS
RDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残
气量、动脉血氧分压下降
CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺
功能残气量, 改善氧合
对呼吸中枢的抑制反射减轻 刺激Hering –Bueuer 反射，促进自主呼吸
3、治疗新生儿湿肺
CPAP可使湿肺患儿渡过呼吸困难期 避免机械通气
新生儿湿肺又称新生儿暂时性呼吸增快，是因为 肺内液体积聚和清除延迟或转运困难引起的自限性呼 吸系统疾病，此病的发病率相当高，是早期新生儿呼 吸窘迫常见原因之一。
简易法水封瓶CPAP
但有三个明显的缺陷：
（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸
（2）吸入氧浓度太高，不能调节
（3）无加温湿化功能，气道干燥
CPAP方式
2、专用CPAP仪 有许多优点：
（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节
（2）具有加温湿化功能
（3）能明显提高治疗效果
（4）对早产儿非常适用
CPAP方式
一、CPAP的发展
1945：Gagge首次应用CPAP
1971：Gregory 等经气管插管使用CPAP治疗NRDS,
1973：Kattwinkel 使用鼻塞CPAP( nCPAP )
1975：设计简易水封瓶CPAP
1988：Mao等将新型鼻塞 CPAP 方法用于临床
Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971
鼻塞CPAP优点
（1）容易安装，所需设备少
（2）避免了气管内插管引起的并发症
（3）方便护理和治疗
（4）当压力过大时气体可 从口腔逸出
鼻塞CPAP缺点
（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死
（2）不易固定
（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，
影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力
（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干
5、是新生儿最基本的呼吸管理技术
三、CPAP方式
1、水封瓶CPAP （Bubble nPCPAP） 提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率 为15-30 Hz Lee 等认为，与标准CPAP 比较 bubble CPAP 降低 呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高PCO2
三、CPAP方式
二、CPAP的作用原理
1、增加跨肺压
使气道持续保持正压，间接增加跨肺压
2、增加功能残气量，扩张肺泡
通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，
改善氧合
CPAP的作用原理
CPAP 压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压
以避免肺泡塌陷
CPAP 不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的
肺泡重新扩张
CPAP 可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺
稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，
提高膈肌的呼吸功效，
增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律
CPAP的作用原理
7、胸部震动
水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患 儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气 相似的治疗效果
意
义
1、鼻塞法CPAP可避免气管插管
2、减少机械通气应用
3、减少院内感染，减少并1、新生儿肺透明膜病本病常见于早产儿，多 在生后8~12个小时内出现呼吸急促，呼气性呻吟 ，吸气性三凹征和紫绀。早期临床及X线表现极 似湿肺，但与其不同：本病呼吸困难呈进行性加 重。典型肺部X线表现为两肺透光度普遍降低， 弥漫性网状细颗粒影及支气管充气征。连续摄片 动态观察有助于本病与湿肺的鉴别。 2、羊水吸入综合征胎儿有宫内窘迫或产时窒 息史，在复苏后即发生，而新生儿湿肺患儿出生 时大都正常，呼吸急促发生相对较晚。本病胸部 X线特点亦与新生儿湿肺不同，可资鉴别。
八、CPAP的使用方法
1、预调参数
将最初压力调到4～5cmH20
供气流量应大于通气量的3倍
即6～8ml/kg ×呼吸次数 /min × 3
一般供气流量为 5～7L/min，
FiO2 与给 CPAP 以前相同
10～15 分钟后测定血气，同时监测病情变化
2、调节方法
用CPAP后Pa02 仍低，可逐渐增加压力 每次以 1～2cmH20 的梯度提高 最高压力不宜超过 8cmH20 同时可按0.05～0.10 的幅度提高Fi02 也可将压力保持在 5～6cmH20不变 仅提高 Fi02，使 Pa02 达到50～80mmHg
CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗
4、减小气道阻力 CPAP可减轻上气道和小气道塌陷 使整个气道阻力减小
CPAP的作用原理
5、减少呼吸做功 CPAP 使肺泡扩张，肺内气体容积增加， 减少肺内分流，改善通气 / 血流比值， 气体交换效率提高 因而，呼吸运动所需能量减少
CPAP的作用原理
6、增加呼吸驱动力 CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射和肺牵张 感受器的剌激，
鼻腔和口/咽部要每 2-4 小时进行吸痰
婴儿体位经常改变
CPAP 管路每周一换
九、CPAP的并发症及其防治
1、气压伤
CPAP 相对比机械通气安全
机械通气所发生的气胸是 CPAP 的 3 倍
然而使用 CPAP 也有一定的危险
CPAP 压力过高, 可导致肺静态顺应性下降
压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少
一般 nCPAP 的压力不高于 5cmH20
7、CPAP+NO治疗PPHN
CPAP + iNO 治疗轻中度PPHN 接口问题, NO消耗量比较大
七、禁忌症
1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张， 如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险 2、气胸：应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或 更不易闭合
3、腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动，使胃肠胀气，
1、治疗NRDS
轻度和中度 RDS 可以使用nCPAP
一般开始应用的气道压力为 4～6cmH20
如病情需要可每次调高1～2cmH20
一般不超过 8 cmH20
欧洲推荐方案（2010）
GA < 28w： PS + CPAP
给PS预防，100mg/kg，再用CPAP
GA 29-31w：CPAP + PS
CPAP在新生儿呼吸支持中
的临床应用
呼吸治疗技术
1、一般吸氧
2、持续气道正压呼吸（CPAP） 3、常频机械通气 4、高频通气（HFO） 5、体外膜肺（ECMO） 6、肺表面活性物质（PS） 7、吸入一氧化氮（NO）
机械通气的问题
1、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的
2、气管插管通过咽部，降低功能残气量FRC
6、气管插管拔管后的应用
经过机械通气治疗一段时间后拔管的早产儿
仍然存在发展为呼吸衰竭 的危险因素
存在暂时性的自主呼吸微弱或暂停
有肺泡塌陷倾向和呼吸中枢相对抑制 需要逐渐成熟
气管插管拔管后的应用
nCPAP可保证呼吸道通畅、增加功能残气量 从而减少呼吸暂停 在气管插管拔出不久的早产儿
nCPAP是治疗和预防呼吸衰竭的重要手段
4、感染性肺炎
有呼吸困难的肺炎
可使用CPAP
5、治疗肺水肿
作用机制 : ① CPAP 可使肺泡内压力增加, 直接作用于 肺小血管, 阻止肺泡内液体的渗出 ② CPAP 可增加功能残气量 , 使肺容积得到 稳定, 改善氧合, 消除缺氧、酸中毒对肺小 血管壁的损害, 从而降低血管壁的通透性, 从而减轻肺水肿
先用CPAP
如FiO2>30%，胸片模糊
给PS治疗，100mg/kg
2、治疗早产儿呼吸暂停
CPAP 可显著减少呼吸暂停发作次数 作用机制尚不清楚， 可能与以下几方面有关 :
①减少肋间一膈间神经抑制发射，维持胸壁稳定性
②增加功能残气量 , 稳定动脉血氧含量
③增加肺的顺应性，使肺牵张感受器的敏感性及其
双侧鼻咽导管比单侧导管好 材料是硅胶, 柔软、对鼻粘膜刺激较少
3、气管插管 CPAP
（1）最有效的方式, 可把压力直接送到气道， 保证气道内压力和氧浓度， （2）插管容易固定，不会漏气 （3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高 CPAP 压力的患儿 （4） 在 CPAP 无效时能迅速改用呼吸机治疗
3、增加了气流和呼吸阻力
4、对上气道造成损伤并增加感染的风险
5、限制了婴儿对呼吸的控制
6、任何形式的正压机械通气（即使短暂）都会
导致不同程度的肺损伤，严重者导致BPD
CPAP概念
持续气道正压呼吸 Continus positive airway pressure（CPAP） 在呼气相保持气道正压, 防止肺泡萎陷
泡面积，减少肺内分流
CPAP原理
适当的CPAP可以稳定肺泡，改善肺顺应性
调高CPAP：肺泡实变，肺水肿 NRDS，一般 5 – 6 cmH2O 肺出血，一般 6 – 8 cmH2O 早产儿，尤其是超低体重儿CPAP不能太高！
CPAP的作用原理
3、减少肺表面活性物质消耗
肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加
严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响 腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见 可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关 为防止 腹胀 , 可置胃管排气
并发症及其防治
3、鼻粘膜损伤
3、呼吸机CPAP功能 利用呼吸机上的CPAP功能
通过鼻塞或气管插管与患儿连接
但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加 不宜长期使用
四、CPAP与病人的连接
1、鼻塞 CPAP
鼻塞CPAP（nCPAP）
最常用，鼻导管有直式和弯式
放置于鼻腔内的导管长度约0.5～1.0cm
鼻塞的固定方法非常重要
常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来
气管插管 CPAP缺点
（1）是一种侵入性治疗方法
（2）可引起呼吸道急性损伤或感染 （3）限制患儿呻吟 （4）呼出气流必须通过气管内导管, 阻力增加, 呼吸功也随之增加 （5）已被经鼻 CPAP 所代替
五、适应症
CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况: 1、呼吸频率增快、三凹征、呻吟
2、在Fi02>0.5 时，Pa02 < 50mmHg
气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀
禁忌症
4、局部损伤
面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术
或受过外伤；
急性鼻窦炎、鼻出血
已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病
禁忌症
5、相对禁忌症
使用 CPAP 时心搏出量减少
休克、循环血量不足时慎用
颅内压力 (ICP)>2OmmHg要慎用
体重小于 750 克的早产儿
2、调节方法
若 Pa02 不能维持5OmmHg以上，改用机械通气 若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02, 每次递减 0.05 当 Fi02< 0.40 时 ，Pa02 仍维持在 50～80 mmHg
可按每次 l cmH20 的梯度递减压力
直至降低到 2～3 cmH20
3、 CPAP的撤离
当 CPAP 为2～3cmH20
（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔； （6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气
2、鼻咽导管 CPAP
把导管通过鼻固定于鼻咽部
顶端在悬雍垂后部 鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴
鼻咽导管的优点
1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔
2、减少气道阻力 , 使患儿呼吸功减小
3、鼻咽导管 CPAP 使用安全、操作简单
病情稳定及血气保持正常1 小时以 上 可撤离 CPAP，改用头罩吸氧 Fi02 调高 0.05～0.10, 以维持正常功能残气量 防止 Pa02 降低 然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02 直至呼吸空气后，撤去头罩
CPAP应用注意事项
对 CPAP 管道给予细致的管理
定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔
新生儿湿肺与肺内的液体增加及肺淋巴引流 不足有关，为一种暂时性呼吸功能不全。正常胎 儿出生前肺泡内含液体约30ml，在正常生产过 程中通过狭窄的产道，当头部娩出而胸廓受挤压 时有1/2～2/3的肺泡液被挤出体外。开始呼吸后 ，空气进入肺泡，剩下的肺泡液即被肺泡壁毛细 血管所吸收。如肺泡内及间质内液体多，吸收延 迟，或有液体运转困难，以致出生24小时内肺泡 存留较多液体而影响气体交换，出现呼吸困难， 再加上转运功能不全，这是本病发生的主要机理 。常多见于剖宫产儿，因其肺泡液未被挤出；亦 多见于吸入过多羊水窒息儿。