脓毒症指引解读

2002 2004年 2008年 2012年
欧洲危重医学学 会第15届年会上， 发表了巴塞罗那 宣言，倡导启动 一项全球性计划， 即SSC运动 （surviving
颁布第一版 《严重脓毒 症和脓毒症 休克处理指 南》
修订和更 改，已经 在全球范 围内推广 和贯彻， 降低了病 死率
总结发表 了指南更 新版
? （3）及时进行影像学检查，以明确感染源（UG）。
G试验、GM试验鉴定范围对比
3、抗菌药物治疗
? （1）对于识别为感染性休克（1B）和无休克的严重 脓毒症患者（1C），应于识别后1小时内静脉给予有 效的抗菌药物。
? （2）初始经验性抗感染治疗应包括1个或更多个对所 有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染组织形 成足够浓度的药物（1B），并且每日评估抗菌药物组 合的降阶梯可能（1B）。
? 初始复苏 ? 感染诊断 ? 抗菌药物治疗 ? 感染源控制 ? 感染的预防 ? 液体治疗 ? 缩血管药治疗 ? 正性肌力药治疗
? 免疫球蛋白 ? 镇静、镇痛和肌松剂
应用
? ARDS的机械通气 ? 碳酸氢钠应用 ? 血糖控制 ? 肾脏替代治疗 ? 深静脉血栓的预防
1、初始复苏
（1）推荐对脓毒症诱导的 组织低灌注 患者进行程 序化和量化的复苏，最初 6小时复苏的目标为： ①中心静脉压 8-12mmHg ； ②平均动脉压 >=65mmHg ； ③尿量 >=0.5ml （kg*h ）； ④中心静脉血样饱和度 70%或混合静脉血氧 饱和度 65% （1C ）。
（一）现状 （二）定义及概述 （三）新版指南主要内容 （四）脓毒症的集束化治疗
目录
（一）现状
? 发病率高：
每年全球大约有2000万-3000万例脓毒症发生； 在过去的10年间，脓毒症的发病以8%-10%的年增长
率显著增加。
? 死亡率高：
至少1/4的患者最终不治而死亡； 在全球，每隔几秒就有1人死于脓毒症；
? （5）抗菌药物治疗疗程为7-10天。对于部分临床反应 慢、感染灶未能引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些 真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏）
4、感染源的控制
? （1）应在作出诊断后的 12小时内进行控制感 染源的干预（ 1C）。
? （2）须在进行感染源控制时采用生理侵害最 轻的有效干预手段（ UG）。
10、血液制品应用
? （3）在血管内导管可能为感染原因时，应去
5、感染的预防
? 建议采用选择性口腔去污和 选择性消化道去污 方法预防呼吸机相关性肺炎（ 2B）。
是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠 道的条件致病性需氧微生物，避免其移行 和易位，切断医院内感染的病原菌来源， 从而预防VAP的发病。
6、液体治疗
? （1）进行严重脓毒症和感染性休克复苏时，应初始选 择晶体液（1B）。
适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常
感
寄生虫
真菌染Leabharlann 严重 脓 脓毒症 毒烧伤
SIRS
严 重 S I
病毒
症 脓毒症 休克
细菌
创伤
R S
三个阶段 ——脓毒症是一种进展性疾病
脓毒症
宿主对感染的 全身不良反应
严重脓毒症
感染导致急性 器官功能障碍
脓毒症休克
液体复苏不能 逆转的低血压
（三）新版指南主要内容
（二）定义及概述
? 全身炎症反应综合征（ SIRS）：
符合2个或2个以上下面条件 1、T>38℃或T<36℃； 2、HR>90次/分； 3、RR>20次/分或PaCO2<32mmHg； 4、WBC>12×109/L或WBC<4×109/L，或>10%的未
成熟中性白细胞。
? 脓毒症（Sepsis）
混合静脉血氧饱和度：从肺动脉或者右心房取血测得的血样饱和度。 组织低灌注：经初始液体复苏持续存在低血压或血乳酸>=4mmol/L。
2、感染的诊断
? （1）若不显著延迟（>45分钟）抗生素应用的启动， 给药前应适当留取培养标本（1C）。
? （2）可采用1，3-β-D葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚 糖（GM试验）检测和抗甘露聚糖抗体检测，进行侵袭 性念珠菌病的鉴别诊断（2C）。
宿主针对感染的全身不良反应。
—对感染的全身性反应
—感染+SIRS（>2项）
? 严重脓毒症（ Severe sepsis ）感染导致了急性器官功能障碍
—急性器官功能不全
—低灌注或低血压包括乳酸酸中毒、少尿 液体复苏不能逆转的低血压 —急性意识状态改变
? 脓毒症休克（ Sepsis shock ）
—脓毒症诱导的低血压
? （2）不推荐采用使心脏指数增加到超常水平
9、皮质醇激素治疗
? （1）若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使 血流动力学恢复，则不建议静脉应用氢化可的松治疗 成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可 单独静脉使用氢化可的松200mg/d（2C）。
? （2）应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重 复注射（2D）。
上腺素或以其代替去甲肾上腺素（2B）。 ? （4）可在应用去甲肾上腺素时加用血管加压素
0.03U/min，以升高平均动脉压或减少去甲肾上腺素的 用量（UG）。 ? （5）仅建议在高度选择的病例中以多巴胺作为去甲肾 上腺素的替代缩血管药物（2C）。不推荐将低剂量多
8、正性肌力药治疗
? （1）推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或 与缩血管药同时使用：①心脏充盈压升高和心 输出量低下，②尽管获得了足够的血容量和足 够的血压水平，组织低灌注征象依然存在 （1C）。
? （3）对于初始似有感染而后无感染证据的患者，可利 用降钙素原或类似生物标志物的降低，来辅助决定是
3、抗菌药物治疗
? （4）对于粒细胞缺乏的严重脓毒症患者，以及难治性 多重耐药病原菌感染的患者，应经验性应用联合抗感 染治疗（2B）。经验性联合治疗不应超过3-5天。一旦 了解细菌对药物的敏感性，应降阶梯到最恰当的单药 治疗（2B）。
? （2）反对严重脓毒症和感染性休克的患者使用羟乙基 淀粉进行液体复苏（1B）。
? （3）当需要很大量的晶体液时，可使用白蛋白对严重
7、缩血管药治疗
? （1）启动缩血管药治疗，已达到平均动脉压65mmHg 的目标（1C）。
? （2）推荐以去甲肾上腺素为首选缩血管药物（1B）。 ? （3）建议在需要更多药物才能维持足够血压时加用肾