重度烧伤患者的护理

主要护理问题
1.体液不足与烧伤导致大量体液渗出有关。 2.气体交换受损与呼吸道灼伤有关。 3.潜在并发症：低血容量性休克、窒息、感染。 4.疼痛与大面积烧伤有关。 5.体温过高与皮肤烧伤丧失散热功能及感染有关。 6.自理能力缺陷与大面烧伤导致活动障碍有关。 7.焦虑与大面积烧伤有关。 8.知识缺乏缺乏烧伤相关知识。 9.自我形象紊乱与烧伤后瘢痕形成有关。
重度烧伤患者抢救流程
感谢各位老师的 宝贵意见
• 8.遵医嘱使用抗生素及止痛药，指导烧伤创面用药。
（二）患者入科
健康教育
1.保持创面干净、清洁，勿自 行挑破水泡或痂壳，防止创面 感染。
2.告知患者及家属疾病相关知 识，减轻其焦虑、恐惧心理； 同时给与患者支持，树立战胜 疾病的信心。
3.各肢体外展处于功能位，暴 露腋下、腹股沟等皱褶处创面， 保来自百度文库创面干燥。
6.观察病人生命体征情况及每小时尿量的变 化，严格记录24小时出入量；观察有无烦躁、 口渴等症状，同时观察末梢循环，四肢张力 大的情况需切开减压。
7.保持室温在28-32℃，湿度在70%左 右，创面保暖，定时翻身，同时做好 管道护理。
8.耐心向患者及家属解释疾病发展 过程，减轻患者及家属的恐惧情绪。
重度烧伤患者应急预案
1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，予氧气吸 入，颈部烧伤患者使其头后仰，打开气道；患者氧饱 和仍低的情况下，予呼吸囊辅助呼吸，协助医生行气 管插管或气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。出现呼 吸、心跳骤停应给与胸外心脏按压。
2.建立2条或2条以上静脉通道，大量快速补液。 遵医嘱使用地塞米松磷酸钠注射液减轻患者炎 症反应。
重度烧伤护理常规
刘倩男
01 主 要 护 理 问 题 02 护 理 措 施 03 健 康 教 育 04 操 作 规 范 05 重 度 烧 伤 应 急 预 案 与 流 程 06 重 度 烧 伤 患 者 抢 救 流 程
目录
CONTENT
重度 烧伤
重度烧伤是指总烧伤面 积达31%-50%，或Ⅲ 度烧伤面积在11%20%。总面积、Ⅲ度烧 伤面积虽未到达上述范 围，但已有休克发生， 有复合伤或有中度以上 的吸入性损伤等情况发 生者，均属重度烧伤。
护理措施
1.环境：保持病室清洁、安静，治疗及护理尽量集中进行，减少 对患肢的刺激。病室温度冬季30-32度，夏季28-30度，相对湿 度50-60%。有条件时准备抢救室或单间安置病人，每日对病房 进行消毒处理，减少感染机会。 2.用物：做好常规抢救用药、器械（气切包、压舌板、心电监护 仪、吸氧、吸痰装置）及床单位等用物准备。
（一）入科前准备
• 1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，鼓励深呼吸、咳嗽，翻身、拍 背、改变体位，利于分泌物排出，必要时经口鼻或气管插管内吸净。
• 2.补液：建立多个静脉通道，按烧伤补液原则进行补液，合理安排输液种类 和速度，补充血容量，注意药物浓度、速度及配伍禁忌。对心力衰竭病人、 老人或小孩，控制补液速度，防止发生脑水肿或肺水肿。大面积烧伤病人禁 止喝白开水。补液原则：先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，液种交替，见尿 补钾。
• 3.予留置导尿，保证各管道通畅，避免受压、打折、脱出，并准确记录每小 时出入量，同时观察尿的颜色、性状，有血红蛋白尿或沉淀，通知医生及时 处理，防止急性肾功能衰竭。
（二）患者入科
• 4.进行卫生整顿,除去烧焦或污染的衣服、敷料;头面部烧伤病人剃去头发,会 阴部、双大腿烧伤或需要导尿的病人剃除阴毛。
3.立即行动脉血气分析，急查血 常规、电解质等，联系输血科予 配血，补充血浆、红细胞等胶体 溶液。
4.予留置导尿，严密观察病人 每小时尿量情况，成人维持在 30-50ml/h，小儿在20ml/h。 成人尿量小于30ml/h需加快输 液速度。
重度烧伤患者应急预案
5.监测中心静脉压(CVP)，正常值在512cmH2O，小于5cmH2O表示血容量不足， 大于12cmH2O表示右心功能不良。
4.大面积烧伤患者勿口服 白开水，可口服少许淡 盐水。
5.头面部烧伤患者可抬高 头部，减轻水肿。
6.颈部烧伤或吸入性损伤 患者头后仰，肩下垫小 枕，保持呼吸道通畅。
7.定时翻身，保持创面干 燥，预防压力性损伤形 成。
操作规范
操作 规范
1.建立静脉通道 2.静脉采血 3.动脉采血 4.心电监护 5.吸氧 6.吸痰 7.气切护理 8.CPR 9.电除颤
• 5.密切观察生命体征变化及补液效果，可根据监测每小时尿量、血压、中心 静脉压为指标，调节输液速度。
• 6.观察病人肢端血运、皮肤张力情况，保持敷料清洁干燥，若浸湿、污染、 有异味及时更换；及时给与翻身，避免创面长期受压。
• 7.肢体烧伤者，保持各关节部位处于功能位，适当肌肉锻炼，促进肢体末梢 血液循环。