肺栓塞诊断、治疗PPT课件
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11
PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：
(1)PTE或DVT病史，2分； (2)心率＞100次/分，1分； (3)近期外科手术史，3分； (4)年龄60~79岁，1分；
≥80岁，2分； (5)PaCO2＜36mmHg，2分；
36~38.9mmHg，1分； (6)PaO2＜48.7mmHg，4分；
13
DVT临床可能性评分方法(Wells方法)：
(1)恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月)，1.0分； (2)瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定，1.0分； (3)近期卧床大于3天或12周内接受了全麻或局麻下的大手术，1.0分； (4)沿深静脉径路局部触痛，1.0分； (5)腓肠肌、腘窝、大腿肿胀，1.0分； (6)与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1cm(标准测量位置在胫骨粗隆下
能不全者(约占8%)，特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的， 目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉 血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。 对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需 进行第二次，否则不仅可加重病情，还可引起出血危险。 重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况 时进行，溶栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相 同，但链激酶例外。
48.7~59.9mmHg，3分； 60~71.2mmHg，2分； 71.3~82.9mmHg，1分； (7)肺不张，1分； (8)左或右侧膈肌抬高，1分。
12
预测可能性分级： 低度可能：0~4分
中度可能：5~8分 高度可能≥9分
对PTE阳性预测值分别为： 10% 38% 81%
PTE临床可能性评分方法(Wells方法)：
6
肺栓塞溶栓时间窗：
溶栓越早越好，虽然时间窗设为14天，但是有时超过此期限后溶 栓治疗效果依然不错。
对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？
还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而 出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随 病情演变再决定是否进行溶栓。
对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？ 床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。
7
慢性肺栓塞在CT上有那些表现？
新鲜血栓源自文库圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管 中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管 壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。
陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与 管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则 增厚。
8
确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝 问题：
为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后6~8小时，抗凝 治疗可在大手术后12~24小时进行，为便于调节剂量和控制抗凝强度， 一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。
外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。
骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？
何时能手术，应当根据出血风险决定。
对于下肢深静脉血栓病人，如果血栓已经 机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？
不需要
3
对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静 脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？
对于高危的结肠癌外科手术患者，通常在术前 或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个 剂量即可。
(1)既往PTE或DVT病史，1.5分 (2)心率＞100次/分，1.5分； (3)近期手术或者卧床，1.5分； (4)DVT临床体征，3分； (5)诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分； (6)肿瘤，1分。
预测可能性分级： 低度可能0~1分 中度可能2~6分 高度可能≥7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%
推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检查 APTT)。
如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。 手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。 治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤
其是手术部位。 围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部
溶栓介入治疗方法。适应症 (1)在术后2周； (2)有出血潜在危险。 此外可放置腔静脉滤器，但应当慎重。
9
急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？
心脏超声提示肺栓塞的间接征象： (1)右室壁局部运动幅度降低； (2)右心室和/或右心房扩大； (3)右心室横径/左心室横径增大； (4)右房室内血栓； (5)室间隔左移运动异常； (6)左室腔变小呈“D”字形； (7)近端肺动脉扩张； (8)三尖瓣返流速度增快＞2.8m/s和返流压差＞30mmHg； (9)下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）。
肺栓塞诊断、治疗、预防
丁香园战友qdyyscg
北京协和医院路慰萱教 授微访谈部分精彩总结
1
前言
谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感谢路教授 如此精彩的回答，让我们收益匪浅
此PPT仅精选了部分回答内容，并尽量维 持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内容 进行了概括性总结，以便语言更简练，特此说 明。
2
外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？
10
心脏超声提示肺栓塞的直接征象：
右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。
心脏超声对诊断肺栓塞的意义：
心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动 的病人，对于诊断有很大帮助；
心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后(右室功能 障碍者预后较差)、鉴别急性PTE和慢性血栓性肺动脉 高压、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主动脉夹 层、心包填塞等其他心脏危重症及指导治疗均有重要 价值。
竭者； 危重复发性PTE； 急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭
也可尝试进行，但目前尚未循症医学证据。
5
肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？ 二次溶栓的时机及方法？
通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次； 如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症
时，可进行第二次溶栓； 而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功
使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一 般是两个星期，最长可以延长到35天左右，
注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血 风险高，应当进行物理预防，等待出血风险降 低后联合药物预防。
4
溶栓的适应症：
急性大面积PTE，特别是血流动力学不稳定者； 原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰
PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：
(1)PTE或DVT病史，2分； (2)心率＞100次/分，1分； (3)近期外科手术史，3分； (4)年龄60~79岁，1分；
≥80岁，2分； (5)PaCO2＜36mmHg，2分；
36~38.9mmHg，1分； (6)PaO2＜48.7mmHg，4分；
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DVT临床可能性评分方法(Wells方法)：
(1)恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月)，1.0分； (2)瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定，1.0分； (3)近期卧床大于3天或12周内接受了全麻或局麻下的大手术，1.0分； (4)沿深静脉径路局部触痛，1.0分； (5)腓肠肌、腘窝、大腿肿胀，1.0分； (6)与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1cm(标准测量位置在胫骨粗隆下
能不全者(约占8%)，特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的， 目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉 血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。 对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需 进行第二次，否则不仅可加重病情，还可引起出血危险。 重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况 时进行，溶栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相 同，但链激酶例外。
48.7~59.9mmHg，3分； 60~71.2mmHg，2分； 71.3~82.9mmHg，1分； (7)肺不张，1分； (8)左或右侧膈肌抬高，1分。
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预测可能性分级： 低度可能：0~4分
中度可能：5~8分 高度可能≥9分
对PTE阳性预测值分别为： 10% 38% 81%
PTE临床可能性评分方法(Wells方法)：
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肺栓塞溶栓时间窗：
溶栓越早越好，虽然时间窗设为14天，但是有时超过此期限后溶 栓治疗效果依然不错。
对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？
还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而 出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随 病情演变再决定是否进行溶栓。
对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？ 床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。
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慢性肺栓塞在CT上有那些表现？
新鲜血栓源自文库圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管 中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管 壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。
陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与 管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则 增厚。
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确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝 问题：
为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作用出现在大手术后6~8小时，抗凝 治疗可在大手术后12~24小时进行，为便于调节剂量和控制抗凝强度， 一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。
外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。
骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？
何时能手术，应当根据出血风险决定。
对于下肢深静脉血栓病人，如果血栓已经 机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？
不需要
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对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静 脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？
对于高危的结肠癌外科手术患者，通常在术前 或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个 剂量即可。
(1)既往PTE或DVT病史，1.5分 (2)心率＞100次/分，1.5分； (3)近期手术或者卧床，1.5分； (4)DVT临床体征，3分； (5)诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分； (6)肿瘤，1分。
预测可能性分级： 低度可能0~1分 中度可能2~6分 高度可能≥7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%
推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检查 APTT)。
如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。 手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。 治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤
其是手术部位。 围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部
溶栓介入治疗方法。适应症 (1)在术后2周； (2)有出血潜在危险。 此外可放置腔静脉滤器，但应当慎重。
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急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？
心脏超声提示肺栓塞的间接征象： (1)右室壁局部运动幅度降低； (2)右心室和/或右心房扩大； (3)右心室横径/左心室横径增大； (4)右房室内血栓； (5)室间隔左移运动异常； (6)左室腔变小呈“D”字形； (7)近端肺动脉扩张； (8)三尖瓣返流速度增快＞2.8m/s和返流压差＞30mmHg； (9)下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）。
肺栓塞诊断、治疗、预防
丁香园战友qdyyscg
北京协和医院路慰萱教 授微访谈部分精彩总结
1
前言
谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感谢路教授 如此精彩的回答，让我们收益匪浅
此PPT仅精选了部分回答内容，并尽量维 持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内容 进行了概括性总结，以便语言更简练，特此说 明。
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外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？
10
心脏超声提示肺栓塞的直接征象：
右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。
心脏超声对诊断肺栓塞的意义：
心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动 的病人，对于诊断有很大帮助；
心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后(右室功能 障碍者预后较差)、鉴别急性PTE和慢性血栓性肺动脉 高压、除外疑似急性PTE的急性心肌梗死、主动脉夹 层、心包填塞等其他心脏危重症及指导治疗均有重要 价值。
竭者； 危重复发性PTE； 急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭
也可尝试进行，但目前尚未循症医学证据。
5
肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？ 二次溶栓的时机及方法？
通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次； 如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积肺栓塞，在无出血并发症
时，可进行第二次溶栓； 而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功
使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一 般是两个星期，最长可以延长到35天左右，
注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血 风险高，应当进行物理预防，等待出血风险降 低后联合药物预防。
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溶栓的适应症：
急性大面积PTE，特别是血流动力学不稳定者； 原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰