医疗质量与安全PPT

临床合理用血
存在问题: 1、医生对输血权限管理的认识有偏差，认为不要仅限于 主治及以上职称医师； 2、对输血前评估、输血后评价不足，存在部分输血不合 理； 3、对输注白蛋白、静脉用丙种球蛋白归入输血管理范围 的认识不足； 整改措施： 安全合理、规范输血

住院时间超过30天患者管理制度
存在问题: 各科均有登记本，但讨论不及时，认为病情稳定没有必 要纳入讨论。
二、急诊急救



急救中心: 1、对危重患者转入相关科室前处置、沟通不全面； 2、急救医生对危重症的识别能力有待提高；3、未能按专 科专治而分诊； 重症医学科： 1、对转入、转出患者的指征把握不全； 2、部分科室医生转出ICU患者比较随意； 3、ICU 医生与相应科室的医生对患者的诊治沟通不及时 4、ICU医生能力有待提高：对入住干部病房的患者管理不明 确。 以上问题，由医务部赵德仁与急救中心、重症医学科协商， 尽快制定出合理方案。

专科会诊制度
存在问题 : 现执行较好，但存在以下问题： 1、对专科诊治意见执行不及时； 2、对非专科疾病未及时转入相关专科治疗； 3、被申请会诊科室未能及时完成专科会诊 。 整改措施 : 及时完成、执行;专科会诊；倡导专科专治

中医会诊
存在问题 : 1、大多数科室对中医会诊不重视，个别有轻视态度； 2、对会诊意见执行不及时； 3、中医会诊登记不全面； 4、中医会诊漏计费现象较多，特别是门诊中医师的会诊。 整改措施 ： 重视发挥中医优势

手术安全与风险评估
存在问题: 有评估，但对可能存在的风险的防范措施准备不及时 整改措施： 做好风险防范措施

非计划再次手术
存在问题 : 1、部分科室未及时上报医务部审批； 2、再次手术后未及时总结及上报； 3、上半年非计划再次手术7例，其中普外科漏报2例、脑 外科漏报1例、微创外科漏报1例。 整改措施： 及时上报，有效处置，全程跟踪
三、门诊及医技部门
（一）、2013年上半年较好地完成了年初计划及院领导安排 的各项工作，但严格对照卫生部对三级医院评审标准，我 们的工作还有许多不足和差距，三乙准备工作存在的问题 汇总如下： 1.仍需健全规范的具有实际可操作性的科内一二级质量与 安全管理考核机制（门诊、影像科已逐步健全），并不是 只看文字部分。 2.部分科室需按照卫生部对三级医院要求，结合我院实际 情况进一步完善科室管理考核标准。 3.主管部门对相关科室监管机制需不断改进，监管力度需 加强。

疑难危重讨论制度
存在问题 : 病历中有讨论记录，但存在以下问题： 1、主管医生自主讨论、记录； 2、讨论缺非专科意见； 3、讨论不及时； 4、在讨论记录本中内容欠缺。 整改措施 : 请相关科室的医生参加讨论

死亡病例讨论制度
存在问题 : 1、仅限于本科室医生讨论，内容无深度 ; 2、对非专科疾病无讨论或不规范; 3、对经验教训不重视，有自我蒙蔽现象； 4、未及时组织讨论。

危急值报告登记制度
存在问题 : 登记执行较好，但存在以下问题： 1、病程记录不及时； 2、记录中缺症状、体征及病情分析等。 整改措施 : 及时有效处置；认真记录

医疗（安全）不良事件报告
存在问题 : 1、大多数医护人员对医疗（安全）不良事件的界定 不熟悉； 2、对上报的意义认识不足； 3、害怕科室“家丑”外露而隐瞒不报； 4、相关职能部门处置不及时； 5、相关职能部门内沟通、汇总不及时； 6、医院对积极主动报告医疗（安全）不良事件的科室和个 人未兑现奖励。 整改措施 : 准确识别，及时上报，分析整改




4.部分科室设置、硬件与软件配备等欠合理、欠齐全（如高 压氧、疼痛科、康复科、麻醉手术科复苏室、门诊的设置、 布局、人员配置，影像、介入、手术室、骨科科室放射防护 设施，信息平台建设等）。 5.主管部门对门诊、医技管理未能全部实现量化考核。 6.科室对质量与安全管理有监督机制，需健全有效持续改进 措施。 7.科室对质量与安全管理持续改进方式方法及思路仍有待提 高：并不只是为了应对三乙复审，更重要的是提高自身管理 水平。

三级医师查房制度
存在问题: 该制度在病历记录中有反映，但存在以下问题： 1、部分科室的上级医师未及时、认真执行该制度； 2、主管医生未全面、客观地记录上级医师的查房意见； 3、查房记录内容大多限于本科疾病，对非专科问题易于忽视 4、对非主要诊断疾病的诊治意见少或无。 做的好的科室：儿童重症监护室、呼吸内科、神经内科、微创 外科 整改措施 : 科主任发挥传帮带教优势，及时有效地执行三级医师查 房；主管医生及时记录上级医师的真实意见。
（二）医疗安全

三日确诊
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存在问题 : 1、病程记录中有分析诊断，但在入院记录中未及时 书写； 2、入院记录中有相关补充修正诊断，但在相应时间 内的病程记录中缺相关诊断依据、分析及处置意见。 整改措施 : 分析、记录与补充相一致

手术安全核查
存在问题 : 核查表中签名齐全，但麻醉师、术者、护士没有同时 核查。 整改措施 : 三方同时检查签字
医务部按照三级医院评审标准 及医医疗核心制度的要求，每月对 临床科室及门诊工作进行考核，现 主要对2013年上半年监管中存在的 问题进行汇总，向各位领导及同仁 予以汇报：
一、医务部对临床科室医疗质量与安全管理考核分析 （一）医疗核心制度

医患沟通谈话签字制度
存在问题 : 该制度为诊疗关键环节，做得好，可以让患者更加了解整个诊疗过程， 及时表达患者意见，减少医疗纠纷隐患。在执行该制度中存在的问题： 1、谈话内容与病历记载内容不一致； 2、对二次谈话：如确诊时、有补充诊断时、病情突然变化时、修正诊断时 等未及时告知患者； 3、对病情危重患者未及时告知及书面下达病危通知书； 4、对转科、转院患者未告知相关事宜； 5、对拒绝接受相关检查、治疗的患者，没有书面签署意见。 做的好的科室：内分泌科、心内科、儿二科、脑外科 整改措施 加强书面沟通的及时性、全面性和有效性
（二）、分析造成上述问题的原因： 1.卫生部对三级医院门诊、医技科室设置、人员等配备、制 度、规范、质量与安全管理考核机制等要求标准较高，与我 院实际情况有一定的差距。 2.部分科室对质量与安全管理及持续改进重视程度不够。 3.主管部门对相关科室监管机制需不断改进，监管力度需加 强。 4.因医院现状，只能逐步完善科室设置、硬件与软件配备等， 短期内无法全部完善达三乙标准。 5.因门诊、医技专业分类特殊、多，相应管理人员少，主管 部门监督人员为临床医生兼职，医务部工作兼质控内容，工 作量大，医院层面寄希望于维持门诊专家坐诊等而侧重在鼓 励，医院信息化系统有待完善，故医务部难以全部量化考核。 6.科室对质量与安全管理持续改进方式方法及思路仍有待提 高。

糖皮质激素合理使用
存在问题: 1、对激素的使宜证认识不足； 2、对发热患者随意使用； 3、对激素的用法、用量不规范； 4、对其副作用、禁忌症评估不及时； 5、向患者告知及病程记录中的分析记录不及时。 整改措施： 重新认识激素，将激素管理纳入日常管理中

医疗投诉/纠纷
存在问题: 1、投诉12起，经调解经济补偿6起； 2、因为意外死亡2起、沟通告知不及时2起，因诊疗并 发症1起，诊疗不及时1起。 整改措施： 细化诊断，优化治疗，有效沟通

医疗质量与安全管理月分析
存在问题: 1、部分科室认为科室每天/周对相关问题均有分析，没有 必要再组织全科人员进行月分析、而是指定专人进行汇总； 2、部分科室缺月分析讨论记录； 3、没有对核心、重大问题进行深入的讨论； 4、部分科室不及时上报月分析，其中报告及时的科室有： 泌尿外科、肿瘤科、重症医学科及骨科；报告不及时的科室 有：普外科、呼吸科、妇产科及儿二科； 5、医务部对月分析汇总、处置不及时。 整改措施： 汇聚力量，不断提高