药物流产同意书

一、药物流产同意书
姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。

我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。

在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克
2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等
3、腹痛
4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术
5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。

或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。

6、感染
xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。

患者签字：____________ 医生签字：____________
二、人工流产及清宫术同意书
姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由
________
人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。

2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。

3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。

甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。

如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。

5、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。

6、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。

7、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感
染致盆腔输卵管炎性阻塞等，则会引起不孕。

xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行人工流产术、清宫术请签字。

同时建议您将刮出组织送病检，以明确诊断。

患者签字：____________ 医生签字：____________
三、腹腔镜手术知情同意书
住院号女士科室床号
您好！欢迎您来到我科住院治疗,我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。

你目前的诊断为------------------------------------。

因病情需要及患者、家属选择，初步拟定手术方案为 -------------------。

现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症、手术风险等问题向你说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效、减轻副反应、减少并发症和后遗症。

手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：
1. 麻醉意外及麻醉相关的其他并发症（详见麻醉同意术）。

2. 术中使用二氧化碳（CO2）形成气腹，可致高碳酸血症、血气栓形成等，重者危及生命。

3. 腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和/或腹膜外气肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术甚至危及患者生命。

4. 出现下述情况需改行开腹手术：①盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难；②病情变化需更改手术治疗方案；③术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症；④其它。

5. 切除子宫后无正常月经来潮，丧失生育能力。

6. 术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意术）。

7. 术时可能损伤临近脏器，如肠管、膀胱、输尿管、毗邻血管神经等，术后出现肠粘连、肠（粪）瘘、尿瘘以及相应器官的功能障碍如尿潴留、便秘、淋巴囊肿等。

必要时需再此手术治疗或加用其它治疗。

8. 术后全身感染或切口液化、感染、化脓、、愈合不良，必要时需Ⅱ期手术。

9. 术后肠粘连、肠梗阻，必要时需再次手术治疗。

10. 术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺、脑栓塞等，严重者危及患者生命。

11. 术后可能出现卵巢功能低下甚至衰竭，或因病情需要切除单侧或双侧卵巢后可提前进入围绝经期（更年期）并出现相应的症状和患病倾向，必要时需进行激素替代治疗（HRT）或其他治疗。

12. 必要时进行术中冰冻病理检查，若报告为“恶性”则需扩大手术范围或请相关科室协助手术，如切除单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。

但冰冻病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，术后病理如为恶性肿瘤则预后不良并需视情况进行再次手
术和/或补充化疗、放疗等治疗。

13. 若手术保留子宫颈，术后可能出现周期性少量阴道流血、宫颈残端癌以及其他宫颈病变。

若保留子宫颈外鞘，术后可能发生宫颈残端出血、感染、潴留囊肿形成以及其他宫颈病变，必要时需再次手术或采取其他治疗措施。

14. 输卵管妊娠患者如要求保留输卵管，术后有持续性宫外孕或再发宫外孕可能。

15. 如为恶性肿瘤，术后腹壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移或种植。

16. 必要时使用贵重药品、器械或仪器。

17. 其它。

对于以上可能出现的意外和手术并发症，我们已给予了充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在手术中尽一切可能避免其发生。

如果出现这些问题，我们会采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。

因本科多数疾病为限价病种，如出现以上特殊情况，处理时所发生的费用不在限价内需另行交付。

希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症、提高疗效和您的生活质量。

四、剖腹探查手术知情同意书
病员姓名：性别年龄科别：妇产科床位
患者因—————初步考虑需行剖腹探查术。

此手术意在明确诊断、对症治疗。

此手术可能出现危及生命的并发症或其他预想不到的意外情况等，与家属谈话如下：
1. 麻醉意外：偶有发生呼吸、心跳骤停等危及生命的并发症。

2. 术中邻近器官损伤，如肠管、膀胱、输尿管等致肠漏、尿漏。

3. 病变累及输卵管，可能行病变侧输卵管切除，可减少日后受孕机率。

4. 病变累及卵巢，可能行修补术、部分切除，甚至切除。

5. 术中、术后大出血。

6. 术后切口感染、愈合不良或延期愈合。

7. 术后肠胀气、肠麻痹、肠粘连，严重者致肠梗阻。

8. 术后诊断可能与术前不一致。

9. 如为恶性肿瘤，则预后不良，并可能需要再次手术或其他辅助治疗。

10. 其它未估计到的意外情况（如：血管内血栓形成，脱落造成的各器官、组织的栓塞；术后严重多器官衰竭等）。

11. 医生将以高度责任心，严守操作规程，积极防止上述并发症发生；一旦发生上述并发症，医生将尽力治疗和救治。

由于受目前医疗技术的局限和病员个体差异等多因素的影响，对可能发生的手术并发症，我和我的家属充分理解和知情，并愿意承担以上风险，同意行————————手术。

病员、家属或组织签字：家属或组织通讯及电话：负责谈话医师：
年月日。