创伤手术的常用静脉麻醉药物

创伤手术的常用静脉麻醉药物

静脉镇静-催眠药普遍接受的作用机制的理论是通过与抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)相互作用而产生作用。静脉麻醉药的主要药理作用是产生剂量依赖性CNS抑制(量效曲线，dose-response)，表现为镇静和催眠。多数镇静-催眠药(氯胺酮例外)减少脑代谢(CMRO2)和脑血流量(CBF)，降低颅内压(ICP)和眼压。静脉麻醉药产生剂量依赖性呼吸抑制，这对未进行呼吸道控制的创伤患者而言非常危险。大部分静脉镇静-催眠药缺乏内源性镇痛活性，但氯胺酮除外，它具有镇痛作用。静脉麻醉药诱导特点和需用剂量见表14-8。

表14-8 静脉麻醉药诱导特点和需用剂量

药物诱导剂量

mg/kg 起效时间

（sec）

维持时间

min

兴奋性活

动

注射部位

疼痛

心率血压

硫苯妥钠3-6 ＜30 10-15 + 0/++ + -

丙泊酚 1.5-2.5 15-45 10-15 + ++ 0/- -

咪达唑仑0.2-0.4 30-90 10-30 0 0 0 0/-

地西泮0.3-0.6 45-90 15-30 0 +++ 0 0/-

依托咪酯0.2-0.3 15-45 5-10 +++ +++ 0 0

氯胺酮1-2 45-60 10-20 + 0 ++ ++ 注：0代表无变化；+代表增加；-代表减少

1. 硫喷妥钠(Thiopental)

⑴呈碱性，2．5％硫喷妥钠的pH值>9，加入酸性溶液(林格液)时将产生沉淀。

⑵可降低脑氧代谢率(CMR02l、脑血流量(CBF)、颅内压(ICP)，改善大脑对不完全缺血的耐受性，适用于颅脑创伤而血容量基本正常和循环功能稳定的患者。

⑶能使心肌抑制和血管扩张，静脉注射硫喷妥钠5mg／kg可使狗的心肌收缩力降低20％，故应缓慢减量注射。

⑷绝对禁用于低血容量休克等危重创伤患者，极易导致血压骤降而突发心搏骤停。

⑸半衰期长、苏醒缓慢，成人诱导剂量为静注3～5mg／kg，老年人需减量30％～40％。

⑹巴比妥类误注入动脉可导致小动脉和毛细血管内形成结晶，引起强烈的血管收缩、血栓形成，甚至组织坏死。

⒉羟丁酸钠(Sodium hydroxybutyrate)

⑴毒性低的催眠药，对呼吸循环和肝肾功能影响小。

⑵具有副交感兴奋作用，麻醉前需给足够剂量对抗胆碱药。

⑶成人诱导剂量为50～80mg／kg，儿童可达lOOmg／kg，麻醉后下颌松弛良好。

⑷禁用于高血压，严重心脏传导阻滞或左束支传导阻滞，心动过缓，癫痫和惊厥患者。

⒊咪哒唑仑(Midazolam)

⑴咪哒唑仑消除半衰期1～4小时，效应室平衡时问稍慢(0．9～5．6分钟)，蛋白质结合率很高(96％～98％)。

⑵对心脏病而心功能仍正常的患者，其作用类似硝普钠。因此，对严重低血容量伴心血管功能不稳定的创伤患者，可考虑选用小剂量地西泮或咪哒唑仑施行诱导麻醉。但对于严重休克或老年患者，其心血管抑制作用十分明显。

⑶小剂量(1～2mg静推)咪哒唑仑能提供良好的镇静、遗忘和抗焦虑作用，对心血管功能影响轻微。

⒋氯胺酮(Ketamine)

⑴产生剂量依赖性CNS抑制，产生所谓的分离麻醉状态，其特征为显著镇痛和遗忘。

⑵静脉注射1～2mg／kg(肌内注射4～8mg／kg)施行麻醉诱导，作用持续10～20分钟，但完全清醒需60～90分钟。

⑶该药对循环系呈双重作用，一方面对循环系功能正常的患者因促进神经末梢去甲肾上腺素的释放而引起收缩压增高和心率增快；另一方面抑制左室心肌和血管平滑肌而导致血压下降，严重低血容量休克患者，会因心肌耗氧量增加而加重心肌缺氧，因此容易导致心律失常和低血压，甚至心搏骤停。

⑷氯胺酮增加CMRO2、CBF、ICP，故不适用于颅脑外伤或伴有高血压、心肌损伤的创伤患者。

⑸氯胺酮具有舒张支气管的作用，常被推荐用于麻醉诱导，氯胺酮可激活癫痫患者的致癫痫灶。

⒌丙泊酚(Propofol)

⑴丙泊酚为一种烷基酚化合物，不溶于水，需以卵磷脂乳剂配成1％制剂(10mg／kg)。

⑵成人诱导剂量为1．5～2．5mg／kg，静注；丙泊酚通过肝代谢从中央室迅速清除；持续静脉输注8小时，静脉输注半衰期<40分钟，即使延长输注时间，苏醒仍迅速、完全。

⑶其心肌抑制作用与硫喷妥钠相似，容易引起低血压，也不适于危重创伤患者，或减少剂量极慎重的使用；在出血性休克模型中发现，在代偿期丙泊酚的血药浓度可增加20％，出现失代偿休克后血药浓度可快速显著升高。

⑷该药可降低CMRO2、CBF、ICP。

⑸丙泊酚产生剂量依赖性呼吸抑制，用于麻醉诱导时，25％～35％患者会出现呼吸暂停。

⑹丙泊酚具有止吐特性，不诱发恶性高热。

⒍依托咪酯(Etomidate)

⑴依托咪酯是一种羟化咪唑，仅其右旋异构体具有麻醉作用，常用剂量为0．15～o．3mg ／kg，老年和危重患者可减至0．1mg／kg，1分钟后患者入睡，维持5～10分钟。

⑵对心血管影响轻微，能降低CMRO2、CBF、ICP和增加脑灌注压(CPP)，因此适用于休克或循环功能不稳定的创伤患者，或伴有颅脑外伤的多发伤患者。

⑶依托咪酯的不良反应包括：注射部位刺激和肌痉挛；应用依托咪酯后呕吐发生率高，尤其合用麻醉镇痛药时；有抑制肾上腺皮质功能的作用。

⑷不引起组胺释放，适用于反应性气道疾病患者。

⒎右美托咪定

⑴右美托咪啶的药理作用右美托咪啶是一种a2受体激动剂，作用于蓝斑a2肾上腺素受体产生镇静催眠作用，作用于蓝斑和脊髓内的a2肾上腺素受体产生镇痛作用。提供镇静、镇痛和抗焦虑作用而不会产生呼吸抑制。

⑵右美托咪啶的适应证主要用于全麻诱导和ICU病人机械通气时的镇静。

⑶右美托咪啶的禁忌证对本品及其成分过敏者禁用。

⑷右美托咪啶的应用注意：①右美托咪定使用输注时应该进行心率、血压和SpO2连续监测；②右美托咪定静注后可发生低血压和心动过缓。可能加剧迷走神经刺激引起的心动过缓，应考虑静脉给予格隆溴铵、阿托品等处理。对有心脏传导阻滞和(或)严重的心室功能不全的病人慎用；③在负荷剂量期间观察到出现暂时性高血压，与右美托咪定的外围血管收缩作用有关。暂时性高血压通常不需要治疗，可降低负荷输注速度；④年老的病人肾功能降低，因此对年老的病人应当谨慎选择剂量，65岁以上病人使用本品时应当减少负荷剂量，建议以0.5 ug／kg，输注l0 min以上；⑤同时给予右美托咪定和麻醉剂、镇静剂、催眠药和阿片类可能导致药物作用的增强。

⑸剂量和用法右美托咪定2mL加入0.9％的氯化钠注射液48 mL中稀释成总量为50 mL的溶液。成人剂量：配成的4ug／ml浓度溶液以1u／kg剂量缓慢静注，输注时问超过10 min。镇静：先以0．6～0.8 ug／(kg·h)静脉输注给药10 min，然后以0.2～0.6 ug／(kg·h)维持。全麻诱导剂量为0.6～0.8ug／kg，输注时间超过10 min。