核医学科制度

目录

1、核医学科工作制度

2、放射安全防护规章制度

3、设备使用制度和维修保养制度

（一）设备使用制度

（二）设备维修保养制度

4、辐射防护和安全保卫制度

5、核医学科表面污染处理制度

6、核医学科防火安全管理制度

7、核医学科放射性废物管理制度

8、核医学科放射性同位素订购、领取、保管使用制度

9、核医学科放射性同位素管理制度

10、核医学科高活性室工作制度

一、核医学科工作制度

核医学科为医技（辅助诊疗）科室，需在主管院长领导下，实行科室主任负责制，健全科室管理制度，承担医院临床诊疗的核医学检查项目，需严格执行医技（助诊疗）科室基本工作制度。

1. 科室主任是核医学检查服务质量与安全管理的第一责任人，对科室各项工作与持续改进、全院核医学影像检查项目全面负责。

2. 科室应定期组织讨论在贯彻医院核医学方面的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3. 凡需放射性同位素检查、治疗的患者，由临床科室医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续，做好登记、建档工作，统一保管资料，定期追踪观察。

4.同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。

5. 患者使用同位素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。

6. 定期对设备进行清洁、保养、至少每月进行1次检修。

7. 严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科室主任和医务部门进行清查。

8. 核医学科必须备有急救药品、设备器具，医师应掌握抢救技能。

对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。

9. 有图像质量评价活动及相关制度，核医学科医师应与临床医师密切保持联系，有重点病例随访与反馈制度，定期开展疑难病例分析会，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

10. 按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

11. 按《放射防护规定》做好防护和保健工作。

二、放射安全防护规章制度

1.放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。

2. 放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则。科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。

3. 放射诊断工作人员必须按要求具备相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的主要结构和安全性能，确保设备安全，防止意外放射事件的发生。

4. 放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；放射科诊疗场所必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必须配备工作人员和受检者防护用品。

5. 在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。

6. 操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；确实因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。

7. 技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，确保影像质量，减少废片，避免重复照射。有条件的单位尽可能采用数字化X线检查，减少辐射。

8. 放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。

9. 放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。

三、设备使用制度和维修保养制度

（一）设备使用制度

1. X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不当使用而引起的机器故障。

2. CT，MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。

3.机房工作人员每天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。

4.按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人正确的体位，设置合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断要求的影像检查资料。

5.设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，通知维修人员到场检查。

6.其他科室医师使用本科设备需得到放射科同意，事先预约，由放射科工作人员知道使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。

7.每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。

8. 工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。

（二）设备维修保养制度

1. 放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。

2. 放射科的检查设备需有日常运行情况，故障和维修记录。

3. 定期进行机器的检查，保养和清洁工作。

4. 设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽可能排除故障。不能修复时，立即与设备科（处）和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任汇报和说明情况。

5. 督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。

6.每周巡视所有设备运行情况。

四、辐射防护和安全保卫制度

1. 放射工作人员应进行安全和防护知识教育培训，并进行考核；考核不合格的，不得上岗。

2. 从事射线装置岗位人员，要严格按照操作规程和规章制度，杜绝非法操作。

3. 射线装置作业时，工作人员要使用剂量监测设备监测辐射剂量。剂量监测设备要定期送交有资质的单位进行鉴定。鉴定不合格的，应予以修理或报废。

4. 严格按照国家关于个人剂量规定，对放射工作人员进行个人剂量监测和职业健康检查，建立个人剂量档案和职业健康监护档案。

5. 应当对射线装置的安全和防护状态进行年度评估。发现安全隐患的，应当立即进行整改。每年1月31 日前上报射线装置安全和防护状况年度评估报告。

6. 检测工作场所应当按照国家有关规定设置明显的放射性标志，其入口处应当按照国家有关安全和防护标准的要求，设置安全和防护安全连锁，报警装置或者工作信号。应当具有防止误操作、防止工作人员和公众受到意外照射的安全措施。

7. 发生放射事故，立即上报有关部门。应采取应急措施。

五、核医学科表面污染处理制度

1. 严格遵守操作规程，应严格避免发生污染，如发生污染事故（放射性药品的撒、漏等）应遵守以下原则：应及时封闭被污染的现场和迅速切断污染的来源，防止事故的扩大，对受污染的人员采取必要的去污措施，若污染严重须报告上级有关部门和领导。

2. 现场去污：对短半衰期放射性核素，如污染地面或台面，先吸干，再用清水仔细洗涤。如仍有较高放射性，应以屏蔽覆盖，表面封固标明放射性名称，污染日期，以等待自然衰变。

3. 器具去污染：用清水和洗衣粉交替刷洗，或用超声波洗涤器去污染。

4. 尽快脱去污染的衣和鞋，并装入污染物品袋，备祥细测量。

5. 按照核素污染的种类，选择相应的仪器测量，记录测量结果。

6. 要遵循先低污染区，后高污染区和先上后下的顺序。优先处理人体孔腔处污染。注意皮肤皱折处和指甲缝处去污。