肱骨近端骨折的内置物治疗及适应症
钢板治疗肱骨近端骨折
钢板治疗肱骨近端骨折肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。
1可行性肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。
以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。
关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。
所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。
肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T 型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大。
克氏针加张力带固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。
Ruch研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。
钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。
肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
肱骨近端骨折的治疗方案
肱骨近端骨折的治疗方案肱骨近端骨折是指肱骨上端发生的骨折，常见于肱骨头或肱骨颈部位。
这种骨折通常由于外力直接作用于肱骨而引起，如跌倒、运动损伤或交通事故等。
肱骨近端骨折的治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗两种方式。
保守治疗是指通过保守手段来治疗肱骨近端骨折，适用于一些稳定性较好的骨折类型。
保守治疗的主要目标是通过外固定或石膏固定来保持骨折部位的稳定，促进骨折的愈合。
在保守治疗中，医生通常会对患者进行详细的检查和评估，确定骨折类型和稳定性，并根据具体情况制定相应的治疗方案。
在保守治疗中，外固定是一种常用的治疗方法。
外固定通过将金属钢针或钢板插入受伤骨折部位的骨髓腔内，外固定器将骨折部位固定，使之保持稳定。
外固定可以有效地减少骨折的移位和早期并发症的发生，促进骨折的愈合。
外固定治疗的优点是操作简便、创伤小，但需要定期复查和调整。
另一种保守治疗的方法是石膏固定。
石膏固定通过将患肢置于适当的位置，并用石膏固定患肢，使骨折部位保持稳定。
石膏固定具有成本低、方便快捷等优点，适用于一些稳定性较好的骨折类型。
但石膏固定也存在一些缺点，如固定时间较长、关节僵硬等。
对于肱骨近端骨折中一些不稳定性较高或严重移位的骨折，手术治疗是更好的选择。
手术治疗可以通过内固定或外固定来实现骨折部位的稳定。
内固定通常采用金属板、钢钉或螺钉等器械，将骨折的骨片固定在一起，促进骨折的愈合。
手术治疗的优点是恢复快、功能恢复好，但需要较高的技术水平和手术风险。
在手术治疗中，外固定通常用于一些严重移位或骨折稳定性较差的病例。
外固定通过将金属钢针或钢板插入骨折部位，外固定器将骨折部位固定，使之保持稳定。
外固定可以有效地减少骨折的移位和早期并发症的发生，促进骨折的愈合。
外固定治疗的优点是操作简便、创伤小，但需要定期复查和调整。
总的来说，肱骨近端骨折的治疗方案包括保守治疗和手术治疗两种方式。
保守治疗适用于一些稳定性较好的骨折类型，通过外固定或石膏固定来保持骨折部位的稳定。
肱骨近端骨折的内置物治疗及适应症PPT课件
空心螺钉
克氏针
思考
Neer分型三部分骨折， 甚至是四部分骨折患者， 应选择何种内置物？
钢板内固定
接 骨 板 轮廓 与 肱 骨 近端 更匹配
钢板和骨面
不产生压力， 保留了骨折 去的血供
近端多向螺钉孔 的设计具有更强 把持力
锁定成角 稳定性更 好
MultiLoc髓内钉内固定
采用直钉设计
头端的螺孔有埋
Nijs教授通过临床 研究以及结合文献 回顾发现， MultiLoc髓内钉具 有生物力学优势， 发生并发症的概率 要明显低于使用锁 定钢板。
S. Nijs，M.H. Hessmann，Internal fixation of fractures of the proximal humerus with the MultiLoc nail.Oper Orthop Traumatol 2012 ·24:418–431
头设计
锁定螺钉设计上 采用钉中钉技术
设计有斜向内上 方的骨矩螺钉
适应分骨折，三部分骨折和 四部分骨折； 2）涉及肱骨干的近端骨折；
禁忌症
1）稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 2）肱骨头劈裂或者粉碎性骨折； 3）存在严重基础疾病，身体情况差； 4）局部软组织感染；
A B C
肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固 定已不是唯一选择 髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临 床医生的重视，其应用也越来越多 对于新技术的应用，应严格掌握其适应证 以及禁忌症
D
综合评估患者具体情况，选择合适的内置 物治疗
肩关节置换
半肩置换 （人工肱骨 头置换） 全肩置换 （反置式肩 关节置换）
半肩置换
1
四部分骨折伴或不伴脱位
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。
切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。
本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。
分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。
适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。
禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。
手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。
1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。
2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。
3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。
4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。
5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。
6.拉钩将头静脉牵向外侧。
7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。
8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。
9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。
10. 冲洗血肿。
11. 复位外展内旋肩关节。
12. 点式复位钳固定。
13. 放置锁定钢板。
14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。
15. 测深钻孔的深度。
16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。
17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。
18. X-RAY确认钢板放置合适。
19. 取下点式复位钳。
20. 拧入其余螺钉。
21. 拍片确认。
22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。
23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。
24. 缝合筋膜。
25.缝合皮肤以及皮下组织。
王浩+肱骨近端骨折的治疗
并发症包括针道感染、复位丢失、针易位。
CRPP不适合于解剖颈骨折、肱骨头粉碎或严重的外
翻嵌插骨折。
2、髓内钉固定
闭合复位、髓内钉针固定术。闭
合复位、髓内钉针固定术是治疗肱骨
近端骨折的有效方法，但髓内钉固定
技术对四部分骨折治疗效果尚不肯定。
肱骨近端的髓内钉，带有多向锁定，刃片固定近端 骨块，或者两者均有。这些内植物特别适用于伴有肱骨 干骨折的肱骨近端骨折。缺点包括潜在损伤肩袖和慢性 的肩痛。 肱骨顺行髓内钉建议采用肩峰前侧入路。
李XX，男，65 岁， 左肱骨近端骨折
饶XX，男，58岁，
左肱骨近端骨折
罗XX，女，85岁， 右肱骨近端骨折 骨折
4、肩关节融合术
肩关节融合手术是很早就采用的一种治疗严重肱 骨近端骨折的方法。虽然术后能明显减轻疼痛，但关 节活动受限，生活质量差，大多数患者难以接受。随 着生活质量的提高，肱骨近端骨折治疗水平的提高， 对于肱骨头严重粉碎的骨折多采用关节置换术，采用 关节融合术日趋减少。
结节的关系以及相关肩袖止点。接骨板不应该撞击肩 峰、二头肌腱或肩袖止点。螺钉的轨迹应该是有计划 的散开以优化其在肱骨头的把持力。 尤其锁定接骨板系统螺钉呈分散状打入，打入的 角度又是一定的,故可以从不同的角度固定肱骨头, 大 大增加了在松质骨中的把持力和抗拔出力, 具有固定 可靠，有效防止缩短，控制骨折旋转，成角稳定可以 避免螺钉松动及一期、二期骨折复位失败等明显优势 ，尤其是对骨质疏松患者提供坚强固定，为术后早期 功能锻炼提供条件。
肱骨近端骨折的治疗
王浩 张军
西安市红十字会医院创伤二科
定义
是指肱骨大节结基底以上部分的骨折。on-Jones据受伤机制将肱骨近端骨折分为外展型和 内收型。 Neer基于肱骨近端四 个解剖部分将肱骨 近端骨折分为：一、 二、三、四部分骨折。 AO将肱骨近端骨折分为：A、B、C四型及27个亚型。
钢板治疗肱骨近端骨折
注意事项
避免剧烈运动和过度负重， 防止骨折移位或内固定松动 。如有疼痛、肿胀或其他不 适，应及时就医。
随访计划与注意事项
随访时间
术后1个月、3个月、6个月和1 年进行随访，之后每年进行一
次随访。
随访内容
拍摄X线片，评估骨折愈合情况 ，检查肩关节活动范围和力量 ，了解患者疼痛、功能恢复等
情况。
注意事项
定义与分类
定义
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，是临床较为常见的一类 骨折。
分类
根据骨折的移位程度，肱骨近端骨折可分为稳定性骨折和不稳定性骨折两类 。
病因与病理生理
病因
肱骨近端骨折多由间接暴力引起，如摔倒时手肘着地受伤。 此外，骨质疏松、骨密度下降、骨折部位承受的剪切力等因 素也与骨折发生有关。
炼的经验以及注意事项。
感谢您的观看
THANKS
诊断
结合患者病史、临床表现及影像学检查（如X线、CT等），医生可对肱骨近端骨 折作出诊断。根据骨折的移位程度和稳定性，医生会选择合适的治疗方法。
02
钢板治疗肱骨近端骨折的 适应症与禁忌症
适应症
01
02
03
04
05
Neer二部分及 三部分…
由于骨折断端移位明显， 手法复位难以维持良好的 对位，易发生再移位，因 此需要手术治疗。
03
钢板治疗肱骨近端骨折的 手术步骤与技巧
术前准备
详细检查
对患者的身体状况进行全面检 查，包括心、肺、肝、肾等重 要器官功能，以及骨折部位和
全身状况的评估。
术前准备
做好皮肤准备、抗生素预防性应 用、术中及术后可能需要的输血 准备等。
心理护理
对患者进行必要的心理疏导，减轻 其紧张、焦虑的情绪。
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧肱骨近端骨折是指肱骨上段发生骨折，常见于肱骨颈、大结节和小结节处。
骨折的治疗方法有多种，其中髓内钉手术是一种常用的治疗方法。
本文将介绍肱骨近端骨折髓内钉手术的技巧和注意事项。
髓内钉手术是将一根金属钉子插入骨髓腔内，通过固定骨折断端来实现骨折的复位和固定。
在进行肱骨近端骨折髓内钉手术时，首先需要对患者进行全身麻醉，确保手术过程的安全和患者的舒适。
然后，医生会在手术区域进行消毒，以减少手术感染的风险。
接下来，医生会使用X射线或CT等影像学检查手段对骨折部位进行定位和评估。
根据骨折的具体情况和患者的年龄、骨质等因素，医生会选择合适的髓内钉进行手术。
手术开始时，医生会通过皮肤切口将钢针插入肱骨近端骨折的骨髓腔内。
在插入钢针时，医生需要根据X射线或CT影像的指引，确保钢针正确穿过骨折断端，并固定在骨髓腔内。
插入钢针后，医生会通过旋转和推动钢针来复位和固定骨折断端。
在操作过程中，医生需要注意力和力量的掌握，以避免对肌肉、神经和血管造成损伤。
完成骨折复位后，医生会在骨折断端固定钢针的位置进行钉子的固定。
这个过程中，医生需要确保钉子的长度和角度适当，以达到最佳的骨折愈合效果。
手术结束后，医生会对手术切口进行缝合，并进行敷料包扎。
患者需要在术后严格按医嘱进行康复训练和药物治疗，以促进骨折的愈合和功能的恢复。
尽管肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，但仍然存在一定的风险和并发症。
术前的全面评估和术中的准确操作是确保手术成功的关键。
此外，术后的护理和康复也是患者康复的重要环节。
肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，通过插入钢针来复位和固定骨折断端。
手术需要医生具备丰富的经验和准确的操作技巧，同时也需要患者积极配合术后的康复训练。
通过科学合理的手术操作和综合治疗，患者可以获得良好的治疗效果和功能恢复。
《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读
《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》解读肱骨近端骨折是常见的老年骨质疏松性骨折之一，其发生率随着人口老龄化急剧上升。
最近Cochrane研究发现手术治疗与非手术治疗总体临床疗效类似。
由于缺乏循证医学证据支持，目前对如何治疗移位的肱骨近端骨折缺乏共识，因此，欧洲创伤和急诊手术协会（ESTES）订了《2021版老年肱骨近端骨折治疗指南》，以规范老年骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗。
1、肱骨近端骨折分型COdman把肱骨近端分为大结节、小结节、肱骨头和肱骨干等四个解剖部位，提出根据肱骨近端骨折累及的范围进行分型原则，成为现有肱骨近端骨折分型遵循的原则。
Neer肱骨近端骨折分型是目前最常用的分型。
骨折移位定义为肩关节创伤系列X线片上骨折块和肱骨头之间移位＞lcm或成角移位大于＞45。
即使借助肱骨近端CT三维重建技术，Neer肱骨近端骨折分型组间和组内可重复性差，无法开展大宗病例的随机双盲临床对照研究来比较非手术治疗和手术治疗的疗效。
自1987年以来，针对临床应用中存在的问题，对肱骨近端骨折AO分型进行了多次修改。
根据骨折是否累及关节面和粉碎性程度，常见的肱骨近端骨折可以简单分为关节外两部分骨折、关节外三部分骨折和关节内四部分骨折等，肱骨近端外翻压缩性骨折归为IlCl.I o Hertel二进制肱骨近端二分类(LEGO)分型系统将肱骨近端分为大、小结节，肱骨头和肱骨干等4个基本解剖平面。
不同骨折平面之间互相组合成12种基本肱骨近端骨折类型。
Hertel分型重视肱骨近端内侧距的完整性和形态。
内侧距长度、移位程度和粉碎性程度等是预测是否发生创伤性肱骨头缺血性坏死的重要参考指标。
短的内侧距、移位明显的内侧距提示伤后发生肱骨头创伤性坏死可能性较大；单用内侧距螺钉难以维持内侧距粉碎性骨折的复位。
2、重视骨质疏松性骨折的诊断骨质疏松性骨折特点是骨力学强度下降、骨骼脆性增加，轻微外力作用就可能超过骨骼形变极限导致骨折的发生。
肱骨近端骨折Neer分型及治疗
骨折不愈合的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。非手 术治疗包括定期复查、制动休息、物理治疗等，手术治疗 则可能需要植骨、内固定等措施。预防骨折不愈合的关键 在于早期诊断和治疗，以及选择合适的治疗方法。
根据需要使用止痛药或镇痛泵，缓解术后疼痛。
3
监测生命体征
密切监测患者的生命体征，发现异常及时处理。
康复训练
早期康复锻炼
术后早期进行关节活动和肌肉锻炼，促进血液循环和恢复。
物理治疗
根据病情需要，进行物理治疗和康复训练，如按摩、电刺激等。
康复指导
在医生的指导下进行康复训练，逐步恢复关节功能和肌肉力量。
适用范围
Neer分型适用于成人肱骨 近端骨折，是临床上常用 的骨折分型方法之一。
分型依据
骨折部位
Neer分型主要依据骨折发 生的部位，包括解剖颈、 外科颈和松质骨部位的骨 折。
骨折块数量
Neer分型根据骨折块的数 量进行分类，如一部分骨 折只有一块骨折块，二部 分骨折有两块骨折块等。
移位程度
Neer分型还依据骨折块之 间的移位程度进行分类， 如无移位、部分移位和完 全移位等。
04
肱骨近端骨折的预防与 护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，增强身体抵抗力。
避免高风险活动
避免参与高风险运动或活动，如剧烈的对抗性运动等。
定期检查
定期进行骨密度检测和骨骼健康评估，及时发现并处理潜在问题。
术后护理
1 2
伤口护理
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧
肱骨近端骨折髓内钉手术技巧引言肱骨近端骨折是上肢外伤中常见的一种骨折类型。
髓内钉手术是一种常用的治疗肱骨近端骨折的方法，它具有手术创伤小、固定牢固等优点。
本文将详细介绍肱骨近端骨折髓内钉手术的技巧。
术前准备髓内钉手术需要进行全身麻醉，因此患者在手术前需进行心电图、胸片、血液检查等术前准备工作。
医生根据术前检查的结果，评估患者的手术风险，并与患者充分沟通，解释手术过程和风险。
手术步骤步骤一：体位选择和消毒患者经全麻后，采取仰卧位，患肢放在手术台的侧板上，使肘关节屈曲90度，并保持肩关节外旋位。
将手、前臂和肩关节进行彻底消毒，覆盖好无菌布。
步骤二：手术切口医生标记手术切口位置后，使用手术刀在肩关节附近进行皮肤切口。
切口一般为3-5cm，可以根据具体情况进行调整。
确保切口位于肱骨中下三分之一的外侧。
步骤三：钻孔和骨髓准备使用电钻先钻入皮肤和肌肉层，然后将导针引入钻孔，直到穿透骨髓腔。
通过推拉导针，清除髓内钉切口周围的软组织，并测量肱骨骨折的长度和角度，以确定髓内钉的选择和安置位置。
步骤四：髓内钉的选择和放置根据测量结果，选择合适尺寸和长度的髓内钉。
通过切口将髓内钉导入骨髓腔，注意避免损伤神经和血管结构。
使用X线透视或C型臂透视引导下，确保髓内钉正确进入肱骨髓腔，并达到理想的固定效果。
步骤五：髓内钉的固定确认髓内钉的位置正确后，使用螺钉将其固定在肱骨髓内。
使用螺丝刀将螺钉旋入骨髓腔，固定髓内钉。
根据骨折的稳定性和个体差异，可选择一个或多个螺钉进行固定。
步骤六：术后处理术后，医生会对手术切口进行缝合，覆盖敷料。
患者在恢复室休息一段时间后，可以进行康复训练，恢复肩关节和上肢功能。
术后注意事项术后，患者需要遵守医生的建议，定期复查，进行X线检查，以确保髓内钉固定的牢固程度。
同时，患者应避免剧烈活动和重负荷的运动，以促进骨折的愈合。
结论肱骨近端骨折髓内钉手术是一种常用的治疗方法，具有手术创伤小、固定牢固等优点。
骨科基础肱骨近端骨折的假体治疗手术要点
骨科基础肱骨近端骨折的假体治疗手术要点本文为作者自行整理肱骨近端骨折假体：骨折假体是按半肩关节置换特制的专用于肱骨近端骨折的假体，其主要功能是增强结节的固定，从而有助于改善结节愈合率。
这类假体有较小的干骺端体部，从而更加适合结节骨折块，并且可使用多种缝合固定方式（图）。
还有许多类型可以将植骨从结节之间插入假体。
适应症：骨折假体使用的适应症还在变化。
大概的适应证可以是任何移位的肱骨近端骨折，包括由于骨折类型或患者因素（太年轻或强烈要求行RTSA）而无法使用内固定的患者。
原则上，这类骨折的复杂程度更高，或骨折伴脱位如三部分、四部分骨折或骨折脱位。
其他适应症还包括真正的头劈裂型骨折（不是含有一小块关节面的大结节骨折）、解剖经骨折（发生缺血性坏死的风险较高），以及数天未复位的骨折脱位。
手术技术：患者可以按以下方式躺在手术台上：使尺骨鹰嘴指向地面，并使患肢自动牵拉。
如果没有将患者放置至足够靠外，那么移动肱骨干时有可能会受到头部的阻挡（图）。
肩关节成型术的术中体位。
要把身体移到手术台的一侧，以便肢体可以移动，这一点很重要。
如果在术中没有达到这种位置，那么对肱骨干处理时将会遇到问题在手术侧的乳头平面可以防止保护带或小板，以确保患者不会被拉力手术台。
可以用头部支具或硅胶环来保护头部。
最主要的准备是在头部放置透视机，从而能够获取Grashey位和腋窝侧位片。
一旦外科医师获得满意的图像，则应在地面上标记机器的位置，随后将机器移开。
铺巾的范围为上至下颌骨，中到正中线。
这样的铺巾不会影响肘关节活动。
上臂可以由助手抓住，也可以用器械臂调节固定。
我们推荐使用液压装置，这样既不会使患者感到疲劳，也不会占用太多空间，移动也较为灵活。
标准的三角肌-胸大肌切口要超过喙突，其位置是可以触及的（图）。
图左：术中照片，顶部为患者的头部右侧，三角肌-胸大肌切口穿过喙突并直至锁骨外侧。
图右：三角肌-胸大肌切口的术中照片。
这是一个右侧肩部，患者的头顶在顶部。
肱骨近端骨折分型及治疗
二、锁定钢板内固定
? 手术体位：沙滩椅位
? 手术入路：
1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖 在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与 关节囊，此入路解剖复杂，须注意保护头静脉、肌皮神经，且对 外侧显露困难。
肱骨近端骨折分型及治疗
外二科
韩增高
背景
肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏 松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加 的趋势。
多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大 于等于65岁）骨折的10% 【Baron,1996】。
肱骨近端血供特点
? 肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主 要从前外侧进入。
的大结节骨块多数可在盂肱结节复位后得到复位； 如复位不良，多数情况下可见大结节骨块于肩峰下间隙，此时
手术治疗十分必要。
肱骨近端骨折治疗
二部分骨折（外科颈骨折）
? 如肱骨近端与骨干完全分离，闭合复位不成功应采取手术治疗
肱骨近端骨折治疗
四部分骨折
? 手术治疗预后较其他类型差，远端肱骨头塌陷、肱骨头坏死几率 较高
----杨铁毅，张岩，刘树义等。锁定钢板微创固定治疗老年肱骨近端骨折.中国骨与关节损伤杂志
，2008,23（2）：402-403
? 钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm ，结节间沟后方4-6mm。
? 容易犯的错误
? 过分显露骨折端破坏骨折块的血供； ? 肱骨头骨折块复位不佳； ? 钢板位置太高，导致肩峰撞击； ? 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好
儿童肱骨近端骨折手术指征与克氏针固定技术
儿童肱骨近端骨折手术指征与克氏针固定技术儿童肱骨近端骨折相对常见，对于年龄较小的患儿和移位程度较轻的患儿通常建议保守治疗。
对于年龄较大，移位明显的儿童肱骨近端骨折，建议手术治疗，手术治疗的方式包括了闭合复位或切开复位克氏针固定，闭合复位弹性髓内针髓内固定。
本文主要对保守治疗/手术治疗指征以及闭合复位克氏针固定技术进行介绍。
保守治疗/手术治疗指征保守治疗能够接受的骨折移位程度综述•Neer-Horwitz将儿童肱骨近端骨折移位程度分为4级。
Ⅰ-Ⅱ级被认为是轻度移位，可接受保守治疗，Ⅲ-Ⅳ级被认为是严重移位，建议手术治疗。
•Ⅰ级为骨折移位小于5mm•Ⅱ级为骨折移位小于1/3肱骨干直径•Ⅲ级为骨折移位在1/3--2/3肱骨干直径之间•Ⅳ级为骨折移位大于肱骨干直径2/3•《洛克伍德儿童骨折学第八版》对能接受保守治疗的骨折移位成角综述如下：文献中对于儿童肱骨近端骨折手术指征的汇总如下：文章作者对手术指征的如下：•绝对手术指征：开放骨折；骨折合并神经血管损伤；骨折后明显软组织隆起，潜在开放骨折。
•相对手术指征：Neer-HorwitzⅢ--Ⅳ度，严重成角移位，尤其在大于11岁患儿；多发伤患儿；需要过顶运动患儿；不能耐受支具制动患儿。
手术治疗技术介绍•首先牵引外展，旋转上肢复位（内外旋根据骨折具体情况决定），透视确认骨折复位情况；如闭合复位失败，行肌间沟入路开放复位。
•标记腋神经，大约在肩峰下6cm（成人这一数据通常为5-7cm 范围；6cm为作者Swarup观点）。
进针点位于腋神经以远。
•使用合适的外固定架钉杆夹，通过钉杆夹置入两枚直径2.5mm 克氏针，使用钉杆夹固定。
如果必要可以根据具体情况增加一枚克氏针固定。
•术中可以预置克氏针到骨折线以远，一旦骨折复位，将克氏针穿过骨折线固定。
•需要注意的是尽量使克氏针垂直骨骺固定并避免克氏针进入关节，同时一定不要损伤腋神经，术中需透视前后位及Y位并活动确认克氏针没有进入关节。
肱骨近端骨折的治疗
肱骨近端骨折的治疗什么叫肱骨近端骨折？所谓肱骨近端骨折,顾名思意就是发生于肱骨近端的骨折.组成我们的上臂的骨骼为肱骨。
其远端参与组成肘关节而近端则为肩关节的一部分.由于肱骨近端邻近肩关节,因此发生在这里的骨折往往累及肩关节内结构,属于关节内骨折,其特点与四肢长管状骨不同,如果处理不好可能明显影响病人的肩关节功能,造成肩关节的疼痛和活动受限.肱骨近端骨折如何治疗，应注意哪些问题？首先需要到医院就诊,由医生判断是否需要接受手术治疗。
只要肱骨近端骨折后折端无明显移位且比较稳定就可以保守治疗.保守治疗需要注意的是应尽可能使患肢制动,以防一个原本没有太多移位的骨折在患肢不适当的活动中变为一个明显移位的骨折而不得不选择手术治疗。
由于这种骨折的部位距离肩关节运动轴心非常近,所以很难有一种可靠的外固定来稳定骨折端。
因此在这个部位最常用也是较有效的外固定方式就是颈腕吊带制动。
在应用颈腕吊带固定的同时病人也应注意保持上肢制动,任何时候均不应有受伤侧肩关节的主动活动。
当然,对于那些比较严重的骨折恐怕就需要手术了。
为什么有些肱骨近端骨折后需要进行人工肱骨头置换手术治疗大家肯定听说过股骨头坏死这一疾病。
在肱骨近端骨折以后也存在肱骨头坏死的可能性。
这是因为极为严重的肱骨近端骨折会明显破坏肱骨头的血液供应。
因此既使通过复位固定手术,把碎裂的肱骨近端拼在一起,固定好,也有很大可能性肱骨头会因缺血而出现坏死。
如果出现了肱骨头坏死,可能会导致病人出现明显的肩关节疼痛及活动受限症状。
那时可能不得不选择再次手术,人工肱骨头置换。
但一般来说这种二次手术置换,术后效果均不及一次手术直接置换好。
所以我们一般建议对于发生在比较高龄病人中的严重的肱骨近端骨折直接行人工肱骨头置换手术治疗。
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速读笔记肱骨近端骨折髓内钉治疗，几个关键细节别忽视了！
速读笔记肱骨近端骨折髓内钉治疗，几个关键细节别忽视了！肱骨近端骨折是创伤骨科常见的骨折类型之一，虽然大部分的肱骨近端骨折可以保守治疗，但仍有10%—15%的骨折需要采用手术治疗。
那么哪些适合髓内钉固定，又该怎么做，又有哪些优势？知识点一：髓内钉手术适应症AONEER知识点二：直型锁定肱骨近端交锁髓内钉特点：（1）直型断钉；（2）细钉；（3）近端多平面，多方面锁定；（4）远端锁定。
进钉点内移：肱骨头最高点，冈上肌肌性部分下方。
知识点三：手术入路骨性标记：肩峰、锁骨、肩锁关节、喙突。
手术入路：经三角肌肩峰前缘。
深层解剖：沿冈上肌长轴分开显露肱骨。
知识点四：手术步骤（1）复位肱骨头，复位大结节；（2）插入导针（导针位于肱骨头中央，AP位和腋位）；（3）扩髓（一般采用手法扩髓）；（4）置入髓内钉；（5）锁定：1）远端锁定2）近端锁定（6）终端帽固定；（7）详细的影像学检查。
知识点五：进针点中央的进针：在肱骨头最高点，避免肩袖损伤，降低术后肩痛。
直钉的进针点：肱骨头最高点冈上肌肌性部分。
“hinge point”进针：关节面顶点结节间沟后方5mm大结节内侧1cm。
本文根据汪方老师在【好医术】主讲《肱骨近端髓内钉治疗》公开课部分内容整理而成，视频讲解的更加详细直观，扫码观看课程~ ↓扫码锁定课程↓讲师介绍汪方上海第一人民医院创伤中心主任助理副主任医师医学博士硕士生导师、上海交通大学附属第一人民医院创伤中心主任助理、中华医学会创伤分会青年委员、中国医师协会肩肘外科工作委员会委员、上海医学会创伤分会委员、上海医学会灾难医学分会青年委员、中国修复重建外科学会骨缺损与坏死学组委员、《中华肩肘外科杂志》通讯编委、《中国骨科临床与基础研究杂志》通讯编委等职。
1995年就读第二军医大学，2008年获博士学位，2009-2011年在上海交通大学从事博士后研究，2012-2013年公派赴英国Salford 大学进修运动医学，受聘为Stepping Hill医院创伤与骨科荣誉医师，长期致力于骨肌系统严重创伤的损伤控制与微创治疗的基础研究与临床应用，主持/参与973、863、国家自然基金等课题13项，参与完成教育部科技进步一等奖、上海市科技进步二等奖各1项。
肱骨近端骨折的内固定治疗
３ ３ 本组病例对有 移位的大结节 骨折采用 松质螺钉 或可吸 ． 收螺钉 内固定 均取得 满意 的功 能。对 有移 位 的外科颈 骨折 或合并结节骨 折的粉 碎性 骨采 用 “ ” Ｔ 形或 三 叶草钢 板 内 固 定， 如有骨 缺损行植骨充填 。 ３ ４ 并发 症的防治 ① 手术显 露 时防止 腋神 经损 伤 ： ． 显露 过程 中要注意腋 神经 的位 置 ， 免发 生损 伤 ， 避 手术 切断 三角 肌的部分止点在钢板 固定后 及时进行缝 合 ， 以免术后 出现肩 关节不稳 。 复位 固定技术 ： ② 根据 骨折块 移位 的方 向通 过 巾 钳牵拉移位 的骨折 块进行 整 复 ， 用细 克 氏针 Ｉ 内固定 ， 临时 通 过摄 片了解对位情况后再放 置钢 板 ， 中尽 可能恢复肱 骨近 术 端 的解 剖形态并获得可靠 的内固定 ， 术后早期 功能锻炼提 为 供保 障。对多块粉 碎性 骨折 ， 用三 叶钢 板 内固定 ， 叶钢 采 三 板 的最大优点是轻薄 、 对软组织刺激小 ， 易于切割 和成 形 ， 使 用 方便 ， 以根 据肱 骨近端的形态与骨 折 固定 的要求进行成 可 形。 ③骨 缺损 的问题 ： 由于 骨折 断端 的挤 压 ， 骨近 端骨 折 肱 复位 有时 留有 明显 的骨 缺损 ， 须进行 植 骨治疗 ， 必 如不进行 植骨会影 响复位后的稳定性 ， 也易造成术 后骨不 愈合及肱骨 头坏死 ， 以行 自体髂骨 植骨 ， 可以行 异体骨植骨。 可 也 ３５ 功能锻 炼 时间 本组行 内固定手 术的病例 中， ． 术后 ２ ｈ ４ 即开 始进 行肩关节前 屈和外旋被 动锻炼 ， 术后 １ｄ做钟摆式 ０ 锻炼 ， 术后 ２周开始加大活动 量 ， ４周后 即可行外展和上举 主 动功能锻炼 ， ８周后肩关节 功能大部分恢复 。功能锻炼 的 ６～ 方法应根 据患者活动能力和期望以及 固定 的质量 、 牢固程度 进行调整 。我们 主张一定 要指 导 和鼓励 患者 进行 积极正 确的功能锻炼 ， 在骨愈合前 主要以肌 肉伸展 活动为 主的被动 功能锻炼 ， 防止关节粘连 ； 骨愈合后 以主动功 能为主 ， 进行肌 肉力量的训练 ， 恢复关节 的力度 。肩关节康 复训练 的同时进 行同侧 手 、 腕关节 及肘关 节功 能康复 训练 ， 在术 后 ４ 内锻 周 炼间隙悬 吊患肢 。
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S. Nijs，M.H. Hessmann，Internal fixation of fractures of the proximal humerus with the MultiLoc nail.Oper Orthop Traumatol 2012 ·24:418–431
肩关节置换
半肩置换 （人工肱骨 头置换） 全肩置换 （反置式肩 关节置换）
肱骨近端骨折的内置物选择及适应症
黄泽鑫 刘洪亮 陈伯健 许树柴
广东省中医院二沙骨科
肱骨近端骨折的内置物 趋势
概述
肱骨近端骨折是较常 见的骨折之一，主要 发生于老年人，占全 身骨折的4%-5%。 肱骨近端由4个部分组 成，即肱骨头、大结 节、小结节和肱骨干
Neer分型
AO分型
治疗方案
保守治疗
80%
内固定手术（微创内固定、钢板螺钉或 髓内钉内固定） 手术治疗
20%
人工关节置换（半肩置换或反肩置换）
微创内固定
空心螺钉 克氏针
思考
Neer分型三部分骨折， 甚至是四部分骨折患者， 应选择何种内置物？
钢板内固定
接 骨 板 轮廓 与 肱 骨 近端 更匹配
钢板和骨面
不产生压力， 保留了骨折 去的血供
近端多向螺钉孔 的设计具有更强 把持力
锁定成角 稳定性更 好
MultiLoc髓内钉内固定
采用直钉设计
头端的螺孔有埋
头设计
锁定螺钉设计上 采用钉中钉技术
设计有斜向内上 方的骨矩螺钉
MultiLoc髓内钉适应症与禁忌症
适应症
1）移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和 四部分骨折； 2）涉及肱骨干的近端骨折；
国外文献
Derek J. Cuff 对比半肩与反肩置换的临床疗效，认为：对 于老年粉碎性肱骨近端骨折，反置式肩关节置换具有较低的并 发症发生率，更好的临床疗效，患者可获得更好的前屈功能和 更高的结节骨折块愈合率。
Stefaan Nijs 提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则
根据这些因素在三角两边的对应点，连接最高的两个对应 点，分布在连线附近的治疗方式就是最终可供选择的内置物。
总结
A B C
肱骨近端骨折的内置物呈多元化发展，钢板固 定已不是唯一选择 髓内钉技术以及肩关节置换术越来越受临 床医生的重视，其应用也越来越多 对于新技术的应用，应严格掌握其适应证 以及禁忌症
D
综合评估患者具体情况，选择合适的内置 物治疗
禁忌症
1）稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折； 2）肱骨头劈裂或者粉碎性骨折； 3）存在严重基础疾病，身体情况差； 4）局部软组织感染；
国外文献
Nijs教授通过临床
研究以及结合文献 回顾发现， MultiLoc髓内钉具 有生物力学优势， 发生并发症的概率 要明显低于使用锁 定钢板。
半肩置换
1
四部分骨折伴或不伴脱位
严重的三部分骨折合并 骨质疏松 解剖颈骨折或肱骨头劈裂 骨折 肱骨头压缩塌陷>40%
2
3
4
反肩关节置换
1）rotator cuff arthropathy（CTA）：肩 袖损伤关节病 2）巨大肩袖撕裂不伴骨 性关节炎 3）风湿性关节炎 4）一线治疗失败的肱骨 近端骨折 5）首次肩关节置换失败