药店首营企业审批表
首营企业审批表
编号：QRJL-001
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
拟供应品种
许可证/备案凭证
许可证号
到期期限
企业地址
经营或生产范围
营业执照
注册号பைடு நூலகம்
注册地址
公司类型
注册资金
经营范围
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
（签字）：年月日
审核意见
质量管理负责人（签字）：
年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理（签字）：年月日
审核表应附资料：1、医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证或备案凭证（复印件加盖红章）。2、营业执照（复印件加盖红章）。3、授权委托书原件。4、销售人员身份证复印件
首营企业、品种、客户审批表【最新范本模板】
填报部门：采购部填表日期：年月日编号:Q/JH—QRT-030—CG06
2.质保协议须盖法人章或委托人签字，但需提供授权书.质保协议有效期不超过经营、
生产许可证的有效期。
3。
采购人员按要求向供货企业索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。
4。
企业和人员资质按表中顺序排放，核实记录附在最后面，以本表为封面.
填报部门：填表日期: 年月日编号：Q/JH-QRT—031-CG07
2。
采购人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。
3。
品种资质按表中顺序排放,核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。
首营客户申请开户审核表
2.销售人员按要求向客户索要并核实资质的真实合法性，并如实填写本表。
3.客户和人员资质按表中顺序排放核实记录附在最后面，以本表为封面装订整齐。
首营企业、首营品种、合格供货方审批表
首营企业审批表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索取资料□药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□营业执照复印件有效期：到期重新索取□□医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□□二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□食品经营许可证有效期：到期重新索取□□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□开票资料有效期：到期重新索取□□开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□购货合同有效期：到期重新索取□□质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□采购员意见采购员（签名）：年月日审核意见质量管理员（签名）：年月日审批意见☐同意作为供货方☐不同意作为供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表填表日期：年月日药品编码通用名称（剂型）商品名称规格企业名称药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况批准文号质量标准有效期药品生产或者进口批准证明文件□符合□不符合包装、标签、说明书□符合□不符合储存条件质检报告书□有□无GMP认证□是□否企业是否列入合格供货方□是□否物价性质批发价零售价采购员意见签名：年月日质量管理员意见签名：年月日企业负责人意见签名：年月日合格供货方档案表编号：填表日期：企业名称类别药品生产企业□药品经营企业□详细地址经营范围邮政编码E-mail传真联系人联系电话索取资料□药品经营许可证复印件有效期：到期重新索取□□GMP（GSP）证书复印件有效期：到期重新索取□□营业执照复印件有效期：到期重新索取□□医疗器械经营许可证有效期：到期重新索取□□二类医疗器械备案表有效期：到期重新索取□□食品经营许可证有效期：到期重新索取□□原印章备案表及随货同行单（票）样式有效期：到期重新索取□□开票资料有效期：到期重新索取□□开户银行及银行账号有效期：到期重新索取□□销售人员法人委托书原件有效期：到期重新索取□□销售人员身份证复印件有效期：到期重新索取□□销售人员资格证书复印件有效期：到期重新索取□□销售人员无不良行为记录证明有效期：到期重新索取□□购货合同有效期：到期重新索取□□质保协议或质量条款有效期：到期重新索取□产品状况主要产品：质量状况：审核意见质量管理员（签名）：年月日审批意见☐同意作为合格供货方☐不同意作为合格供货方企业负责人（签名）：年月日附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
首营企业审批表
年 月 日
GMP证书与编号
有效期限
业务部门意见
负责人：年 月 日
质量信誉
实地考察结论
考察人：
年 月 日
审核意见
质量管理部负责人：
年 月 日
审批意见
□同意作为合格供货方
□不同意作为合格供货方
总经理/主管副总经理：
年 月 日
注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书或兽药GSP证书、营业执照复印件。
首营企业审批表编号Fra bibliotek 填表日期：企业名称
类别
兽药生产企业□
兽药经营企业□
拟供品种
详细地址
邮政编码
传 真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年 月
企业地址
发证机关及发证日期
年 月 日
营业执照
企业名称
注册号
法人代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发照机关
首营品种审批表
填报部门： 品名/剂型(商品名)： 生产企业: 质量标准： 有效期：
填表人： 计价单位：
药品适应症或功能主治：
采购责任人： 申请事由：
填表日期： 规格： 批准文号：国药准字 储存条件： 最高零售价：
业务审核意见： 质量审核意见：
签字：
年月日
领导审批意见：
签字：
所附资料 清单
（有则在 前面方框内打 勾，证、照复 印件可在括号 内注明见首营
签字：
□ 1、营业执照复印件
（
□ 2、药品生产许可证（
□ 3、药品生产批件（批准文号批件）
□ 4、说明书批件
□ 5、质量标准
□ 6、小包装盒样品
□பைடு நூலகம்7、说明书实样
□ 8、商标注册证或受理证明文件
□ 9、价格公示或国家计委的价格公告
□10、新药证书
□11、法定检验报告书
□
企业档案）
年月日
年月日 ） ）
首营企业审批表模板
审核意见
审核人： 审核日期：
质量管理部审核意见
审Hale Waihona Puke 人： 审核日期：质量负责人审核意见
审批人： 审批日期：
填报人： 填报日期：
*****医药有限公司首营企业审批表
填报部门： 文件编号：
企业名称
企业类型
注册地址
联系人
库房地址
联系电话
企业网址
拟供品种
邮政编码
营业执照
企业名称
类型
统一代码
法定代表人
经营范围
注册资本
成立日期
营业期限
许可证
许可证名称
经营方式
企业名称
企业负责人
许可证号
质量负责人
许可范围
发证日期
有效期至
认证情况
首营品种审批表
舒尔佳 60mg 密封
品种类 别
装箱规 格
有效期
化学药制 剂 200
24 个月
YBH01682014
出厂价 供货联系人
传真 药品注册批
件号 药品包装备
案
申请理由
零售价
郑海晶
电话
E-Mall
2014S00378
药品补充申 请批件号
客户需求
业务部门意 见
质量部门意 见
审批意见
备注
业务科负责人 质管科负责人 质量副总经理
申请理由 客户需求
业务部门意 见
质量部门意 见
审批意见
备注
业务科负责人 质管科负责人 质量副总经理
2017 年 03 月 05 日 2017 年 03 月 05 日 2017 年 03 月 05 日
首营品种审批表
编号：
通用名称 分类
批准文号 生产企业
用途
猴头菌片 片剂
商品名 称
规格
国药准字 Z42021830 健民集团叶开泰 国药（随州）有 限公司
备注
业务科负责人 质管科负责人 质量副总经理
2017 年 02 月 28 日 2017 年 02 月 28 日 2017 年 02 月 28 日
首营品种审批表
编号：
通用名称
分类
奥利司他胶囊 胶囊剂
商品名 称 规格
批准文号 生产企业
用途
国药准字 H20143118 山东新时代药业 有限公司
储存条 件
储存条 件
质量标 准
阴凉、密封
品种类 别
装箱规 格
有效期
出厂价 供货联系人
传真 药品注册批
件号 药品包装备
首营企业审批表
首营企业审批表注：附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。
首营品种审批表编号：填表日期：注：附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
首营企业和首营品种审核制度一、目的：为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品，制定本制度。
二、依据：《药品经营质量管理规范》三、适用范围：适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。
四、责任：企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。
五、内容：1、首营企业的审核（1）首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。
（2）索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产（经营）许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性；（3）审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式；（4）经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格，索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。
（5）质量保证能力的审核内容：GSP或GMP证书，荣获国家级或省级优质产品的证书等。
首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时，应组织进行实地考察，考察企业的生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等，并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。
（6）首营企业的审核由药品购进部门或人员会同质量管理部门或人员共同进行；审核工作要有记录，审核合格并经主管领导批准后，方可从首营企业购进药品。
首营企业审核的有关资料应归档保存。
2、首营品种的审核（1）首营品种是指本企业向某一药品生产企业首次购进的药品（含新规格、新剂型、新包装）。
（2）业务部门应向生产企业索取该品种生产批件、法定质量标准、药品出厂检验报告书、药品说明书及药品销售最小包装样品等资料。
（3）资料齐全后，业务部门填写“首次经营药品审批表”，报质量管理组审核合格后，企业主要负责人同意后方可进货。
首营企业审批表(新)
注：首营企业审批的有关资料附后。
*******有限公司购货单位首营审批表
编号：
企业全称
企业地址
邮政编码
企业资质
药品经营企业
企业信誉
□良好□较好□一般□差
有无违规行为
有□
无□
该企业近一年内有无被国家药品监督管理局的质量公告，当地药监部门质量公告以及社会上各媒体发布过质量不合格情况
有□
无□
企业质量负责人
联系电话
我公司有无对该企业进行过必要的实地考察（如有，考察报告附后）
有□
无□
销售部
意见
初审企业合法，建议建立业务关系
签名：年月日
质量部
意见
资质证明材料审查1、企业经营/生产许可证复印件有□无□
（资料附后）2、营业执照复印件有□无□
3、GSP认证证书复印件有□无□
4、销售人员法人书有□无□
7、相关印章、随货同行单(票)样式有□无□
8、开户名、开户银行及账号有□无□
9、《税务登记证》和《组织机构图》有□无□
资质证明材料审查结论：1、资质材料真实有效，符合相关规定□
2、资质材料不符合相关规定□
签名：年月日
质量负责人签字
签名：年月日
总经理审批
意见
1、审核合格，同意与该企业进行业务往来。（）
2、审核不合格，不同意与该企业进行业务往来。（）
首营品种审批表_10
质量副总
审批意见
同意□ 不同意□
其他需要说明的情况：
质量副总签名： 年 月 日
首营品种审批表
编号：KM-JL014-02
药品通用名称
商品名/商标名
规格、剂型
批准文号
生产企业名称
质量标准号
供货单位名称
储存条件
药品Байду номын сангаас别
有效期
包装实样
检验报告书
物价文件
税 率
零售价
销售员姓名
药品适应症，功能与主治等情况
采购员
要求经营原因
业务需要□
其他需要说明的情况：
签名： 年 月 日
采购部
负责人意见
同意□ 不同意□
负责人签名： 年 月 日
物价
负责人意见
低价药品□政府定价□市场调节价□自主定价□
签名： 年 月 日
质管部
质管员审核意见
资料审核符合规定。□
资料审核不符合规定。□
其他需要说明的情况：
签名： 年 月 日
质管部
负责人意见
审核合格，拟同意购进，请领导批示。□
资料审核不符合规定，不能购进。□
其他需要说明的情况：