中医内科入院记录示例

内科入院记录示例

入院记录

姓名：王××出生地：济南市市中区

性别: 男职业: 退休工人

年龄: 70岁入院日期: 2011-03-02,14:00

民族: 汉族记录日期: 2011-03-02,16:20

婚姻: 已婚病史陈述者: 患者本人

发病节气：

主诉: 反复咳嗽、咯痰23年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史: 患者自1988年起，无明显诱因的出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经土霉素、咳必清等药治疗可好转。1999年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯喋啶”等药物治疗，上述症状好转，浮肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咯黄色脓性痰，不易咯出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊，门诊检查：血常规：白细胞11×109/L,中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳、，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40年，每天10支左右；2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。

家族史：父于1973年病故，死因不明。母1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。

神色形态：

声音：

气味：

舌象：

脉象：

体格检查

T36℃ P100次/分 R32次/分 BP90/60mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，体检欠合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺底可闻细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征（-），移动性浊音（-）。肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅助检查

2011-03-02 XX医院血常规（编号0320）：白细胞11×109/L,中性80%,红细胞4.8×1012/L，

血红蛋白156g/L，血小板411×109/L。

2011-03-02 XX医院X线胸片（编号0120）：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下

动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性

支气管炎、肺气肿表现。慢性肺源性心脏病。

初步诊断:

中医诊断：×××××

（证型：××××）

西医诊断：慢性阻塞性肺病急性发作

慢性肺源性心脏病

心功能Ⅳ级

李××

外科入院记录示例

入院记录

姓名：王××出生地：××省××市

性别：女职业：工人

年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00

民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属

发病节气：

主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。

现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。

既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。否认高血压、糖尿病及冠心病病史。否认手术外伤史。否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。

月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。

家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。

神色形态：

声音：

气味：

舌象：

脉象：

体格检查

T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg

中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜