压疮的预防和护理

压疮的预防和护理第一部分：压疮（压伤）预防要点RISK ASSESSMENT 风险评估1、考虑卧床不起或久坐轮椅的患者存在压力损伤的风险。

2、使用结构化的风险评估，如Braden量表，以尽可能快地确定患者存在压力损伤风险的程度（但要在入院后8小时之内）。

3、通过以下风险因素完善评估内容：A．皮肤的脆弱程度B．现存的压力损伤，包括那些已经愈合的压疮C．血管疾病、糖尿病或吸烟，可能妨碍血液流向末端，从而增加压伤风险D．身体受压处的疼痛程度4、定期或在疾病发生任何改变时，需重复进行风险评估。

定期评估的频度应基于患者的压伤敏感程度，推荐：A．急性护理....每班评估B．长期护理....4周内每周评估一次，然后每季度评估一次C．居家护理....在每次护士访视时进行评估5、制定护理计划时，要基于风险区域而非总风险评估得分。

例如，如果风险源于静止不动，要解决翻身、改变体位、和改善支撑面。

如果风险来自营养不良，要解決营养问题。

SKIN CARE 皮肤护理1、入院后尽快检视所有皮肤（要在8小时内）。

2、至少毎天一次检视皮肤压力损伤的迹象，尤其是指压不变白的红斑。

3、评估压力点，例如骶骨、尾椎、臀部、足跟、坐骨、股骨大转子、肘部、肩胛和医疗器械下面。

4、当检视深肤色皮肤时，对比邻近皮肤，寻找与肤色、温度和组织一致性相关的変化。

可通过润湿方法来协助识别皮肤颜色的变化。

5、在出现失禁后要立即清洁皮肤。

6、要使用对皮肤酸碱平衡的洁肤品。

7、对干燥的皮肤应每天使用润肤品。

8、在进行体位摆放时，要留意红斑或压力损伤的风险部位，不可让风险部位继续成为患者身体的支撑点。

NUTRITION 营养1、住院患者由于疾病或为检査而需要禁食时，存在的营养不足或营养不良的风险。

2、使用一个有效的筛查工具、以确定营养不良的风险，如微型营养评估量表。

3、将所有由于营养因素而存在压力损伤风险的患者，请注册营养师／营养学家协助处理。

4、协助患者在用餐时增加口服摄入。

5、鼓励所有存在压力损伤风脸的患者，去摄入足够的液体和均衡的膳食。

6、随时间的过去，评估患者体重的改变。

7、评估经口、肠内和肠外的摄入量是否足够。

8、除非有医疗禁忌，否则建议在进餐和口服药物之间增加营养补充剂。

REPOSITIONING AND MOBILIZATION 重新改变体位和活动1、除非是医疗状况或医学治疗需要患者绝对静止，否则对存在压力损伤风险的所有患者都要制定翻身和改变体位的计划。

2、要基于患者所使用的支撑面、皮肤对压力的耐受性以及患者的偏好来确定个体的翻身频率。

3、当选择一个支撑面时，要考虑整体舒适性，压力、剪切力的情况、皮肤潮湿和血液灌注的程度，以及个体的体型和体重。

4、为了晚间能有不间断的睡眠，考虑使用性能良好的减压防护垫，适当延长翻身的时间安排。

5、将个体摆放到30°侧躺体位，并用你的手来确定骶骨是否离开床面。

6、避免摆放患者于身体有压力损伤的部位。

7、确保足跟离开床面悬空。

8、当患者被放置在任何支撑面时，继续重新摆放体位。

9、使用微环境管理表面时，使用一个透气性的失禁尿垫。

10、为依赖轮椅的患者使用高性能的防压疮椅垫。

11、每小时为对依赖椅子的虚弱的或静止不动患者改变体位。

12、如果个体无法移动或处于床头抬高30°的体位时，在骶骨处放置减压防护垫。

13、对高风险足跟溃疡的个体，使用足跟无负荷装置或减压防护垫。

14、在医疗器械下面放一个薄的减压贴，预防机械性压伤。

EDUCATION教育1、教育患者及其家人，掌握有关压力损伤的风险。

2、让个体和家人积极参与到减少压力损伤风险的防护措施中。

第二部分：各期压疮（压伤）的处理一、1 期压疮的处理图示：发红区域指压实验（一）、处理原则1期压疮以受压部位指压不变白的红斑为判断依据，存在的主要问题是局部暂时性血液循环障碍，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，但皮肤的完整性未破坏。

患者出现1期压疮后，应注意解除局部作用力，改善局部血运，避免发红区持续受压与受潮造成皮肤浸润，监测皮肤变化状况。

同时，继续进行压疮风险评估，确定压疮危险因素和其他部位发生压疮的危险程度，积极采取干预措施，预防其他部位出现压疮。

（二）、处理要点提高早期识别1期压疮的能力：1、确诊皮肤非苍白发红区1期压疮的皮肤完整无破损，但局部区域（多见于骨突处）出现按压后不变白的红斑。

皮肤、软组织受压变红是正常的皮肤保护性反应，发红区皮肤按压后变白，说明组织未受到损害。

肤色较黑或暗的患者可能看不到按压后肤色的变化，很难及时监测到1期压疮的存在。

建议使用透明按玻片易于观察，有助于1期压疮的早期识别。

图示：浅肤色人群易识别1期压伤图示：深肤色人群按压后可能看不到肤色的变化2、局部的皮温、水肿以及皮肤变硬预示着压疮的发生皮肤的观察包括局部的皮温、有无水肿以及皮肤的硬度，特别是在一些肤色较深暗的患者身上更要注意。

因为在肤色较深暗的患者身上很难观察到皮肤的红肿，但是这些皮肤与周边组织相比可能会有疼痛、变硬、皮温升高等情况。

所以上述的这些体征也应列入评估观察指标中。

同时，应询问患者有无局部皮肤的不适或疼痛以此来判断有无压力性损伤，一些研究表明疼痛是压疮中一项主要症状。

另一些研究证实局部的疼痛是组织受损的前兆。

继续使用压疮风险评估量表对患者进行压疮风险评估：1.患者压疮危险程度评估因压疮可发生于任何受压的部位，所以患者局部出现压疮后，只要危险因素不能祛除，就意味着其他部位同样会出现压疮。

在此期间，压疮风险评估更为重要，可使用Braden Norton或Waterlow等压疮风险评估量表对患者进行评估，对患者其他部位发生压疮的危险程度进行确定。

2.患者压疮危险部位和危险因素的确定通过使用压疮风险评估工具对患者进行全面的评估并进行综合分析，找到危险部位和危险因素，针对危险因素采取有针对性的防治措施，避免已出现的压疮向更深程度进展和其他危险处发生压疮。

针对压疮危险因素制定个体化的治疗及预防措施：1.祛除局部受压这一最主要的危险因素解除压迫是预防和治疗压疮最主要的措施，也是治疗压疮的先决条件。

可以起到促进血液循环、改善局部血运的作用。

（1）正确的体位调整：防治压疮的前提是尽量减少局部组织所承受压力的强度和时间，间歇性解除压力是有效的措施，因此应根据病情定时协助患者进行翻身。

如患者为坐位起初不超过30~60min，每15~30min，要有15s重量转移的时间，对于自己不能独立完成重量转移的患者，需要他人每1h协助进行重量转移30s，适当的椅垫对预防压疮有重要意义。

卧床患者的翻身频率，国际压疮指南建议：依据患者的个体状况制定个体的翻身方案。

并且应使用翻身记录表示记录每次翻身的时间、卧位情况及皮肤情况，这样也有利于及时发现问题，及时解决。

护士在帮助患者翻身时，动作要轻柔，尽量避免拖、拉、拽、推等动作，以防擦伤皮肤，并应尽量避免独立搬运重症患者。

为防止剪切力的发生，侧卧翻时应留有足够的翻转空间，如协助患者向右侧翻身时，应先将患者平抬移动至左侧，护士应站立于患者的右侧，协助患者向己侧翻身。

因为从力学原理上，协助患者向对侧翻转，是护士前臂做功，为短力臂费力杠杆；而向己侧翻转是整个手臂做功，为长力臂杠杆，更省力。

（2）使用减压用具进行局部减压防压疮脂肪垫的应用：脂肪垫的材质是AKTON®粘弹性聚合脂，其密度与人体软组织等效，类似于给人体额外增加一层起保护作用的脂肪组织，能够充分均散压力，具有较好的横向延展性，充分顺应骨突部位的移动，有效缓解剪切力和摩擦力，能够有效的预防压疮、以及促进已患压疮的愈合。

脂肪垫厚度大约2厘米，使用时直接放置在医院和居家普通护理床垫上，可长时间使用，脂肪垫不积热，无需动力装置，平稳安静，避免了噪音和晃动的影响。

方便清洗，消毒，保养和维护，不滋生细菌，有利于临床感染控制。

无需电费，维修费以及专用清洗费和养护费，应用方便，但购买时，一次性成本较高。

图示：防压疮脂肪垫防压疮气垫床的应用：使用气垫床，可增加身体与床面的接触点和接触面积，以分解身体自身重力对骨突出部位产生的压力，同时缩短局部受压的持续时间。

理想的气垫床需要满足以下标准：能够尽量减少骨突部位的压力，各部位的压力可以分别调节；不影响床上身体转移活动；重量轻、价格低廉、耐用。

为确保气垫床管充气量足，建议气垫床厚度约10cm较好，太薄太厚均不适应，气垫床下垫至少5cm高的软质床垫缓冲，避免床板太硬造成床管充气不足；气垫床在非充气状态下，建议应先充饱气后再安排患者躺入，以避免床管充气不足；气垫床出气量调整，应以患者的体重判来断，床管气量不宜太饱或太软；应用过程中应避免尖锐物品刺破或割破气囊。

各种体位垫的应用：受压严重的局部可使用减压垫、软枕、海绵或者自制减压球等起到使局部压力得到缓冲减小的作用。

但是应注意，不建议应用圆形气垫圈做压疮减压用具，因为充气的气圈可压迫阻断皮肤的静脉回流，使原本骨骼突出部（点）受压，变为气垫圈内接触面受压，导致局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿，使气垫圈压迫范围内皮肤呈淤血状态；同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，更不利于皮肤血液循环，特别是水肿和肥胖者不宜使用。

2、保持皮肤组织清洁、完整潮湿，特别是失禁是促使压疮发生的因素。

因为潮湿的皮肤利于微生物的滋生，皮肤很易被摩擦破损，尤其是大小便失禁的患者，除了潮湿，还有化学的刺激，进一步加重皮肤的损伤，因此不论大小便或流汗引起的皮肤潮湿，均应随时清洗洁净。

3.加强营养营养不良既是导致压疮发生的内因之一，又可影响压疮的愈合。

因此了解患者营养状况，注意增加蛋白，高热量饮食，防止患者出现贫血的低蛋白血症，补充维生素和微量元素以促进伤口愈合。

4.健康教育及早对患者及家属进行宣教，取得患者及家属压疮预防措施的了解和配合，是预防压疮成功的重要因素。

制订个人压疮预防方案，选择合适的支撑面，让患者的家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，让患者与家属变被动为主动，积极参与。

1期压疮创面处理，重在保护皮肤完整性：图示：伴有水肿的1期压疮梅奥诊所对无组织缺损的I类皮肤损伤相应建议：对损伤部位大致的边缘使用消毒棉签，并用凡士林纱布覆盖；对水泡的处理建议：●让水泡完整不要弄破，就不太可能受到感染并且愈合较快●如果水泡破开，在放置敷料之前冲洗伤口用凡士林纱布覆盖水泡，并用弹力绷带缠绕或覆盖4×4无菌纱布对擦伤的处理建议：●应用三联抗生素软膏，并使用皮肤保护喷剂对治疗皮肤损伤的特别注意事项：●不要使用透明薄膜敷料或者创口贴覆盖伤口，因为胶粘剂可能会造成更大的损伤和妨碍快速愈合；1期压疮创面处理要特别注意保护皮肤的完整性，皮肤一旦破溃，压疮就向更深一步进展了，治疗起来将更加困难。