静息心率PPT课件

高 血 压
• Cut off level（When）： HR >75-80次／分; • 目标（ What）： – 静息HR 60-74次／分, – 降低夜间HR和HR晨峰
高血压伴冠心病、心力衰竭时 安全心率在多少？ 如何进行心率管理
高血压伴冠心病患者 INVEST：n=22,576
不良事件（%）
SHIFT：Ivabradine治疗慢性心衰随机试验
HR 总死亡率(%) CV死亡率(%) <60 60-64 65-69 12.8 13.8 14.3 11.9 12.4 13.0 17.4 23.8 23.0 70-74 14.5 13.1 26.5 ≥75 21.2 18.1 32.4 bpm
Current Medical Research & Opinion Vol. 27, No. 5, 2011, 1021–1033
The role of β-blockers in the management Of hypertension:An Asian perspective
高血压患者 BP < 140/90 mmHg 心率应当控制< 70bpm 有CAD，心率<65bpm

建立logistic回归模型，校正多种心率相关因素
结
果

与血压正常人群相比，未治疗的高血压病患者更可能处于较高的静息 心率级别，比值比为：
75 ~ 85 bpm :
2.11 (1.37－3.23)，P < .001
≥ 85 bpm :
4.71 (2.06 － 10.78)，P < .001
心率在心血管疾病中的意义
Framingham一项持续36年的前瞻性研究表明： 心率增快可增加各种心血管死亡，是死亡和猝死的独立危险因素
发 生 例 数 (1 00 0 人 /2 年 )
60 50 40 30 20 10 0 <65 65-74 75-84 85+
冠心病 心血管事件 所有原因
不同心率 ( 次/分 )
HR每增加1次／分，死亡率上升1%
（↑51%）
Hypertension.2010;55[part 2]:567-574.
（↑64%）
Hypertension.2010;55[part 2]:567-574.
静息心率是高血压患者发生死亡的危险因素
静息心率
1.0
- <62 bpm 63-70 bpm
60 50 40 30 20 10
0
风险比
不良事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) 风险比 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0
0.5
>30 >35 >40 >45 >50 >55 >60 >65 >70 >75 >80 >85 >90 >95 >100 0平均心率
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高血压患者的心率管理
王增武 国家心血管病中心 阜外心血管病医院
心率是生命体征，高心率提示交感兴奋增高
心率增快不仅是心脑血管疾病的 一个独立危险因素，而且是预后不良的标志 高血压
心力衰竭
冠心病
心率↑
心律失常 脑血管病
心率是心血管预后的重要预测因子
研究 Framingham 研究 Syst-Eur 研究 CIBIS-Ⅱ 随访时间 入组例数 基础疾病 结论 校正年龄和收缩压后，心血管事 件发生率和死亡率随心率增加而 增加 心率是死亡的独立危险因素 基础心率和治疗后心率的改变均 与生存率显著相关 在校正高血压、糖尿病、吸烟等 危险因子后，心率仍是死亡的强 预测因子 心率增快是引起主要心血管事件 增加的重要原因
Ferrieres J Am J Hypertens. 1999 Jun;12(6):628-31.4
Syst-Eur 研究资料 ——分析了心率与单纯收缩压增高的老年患者死 亡率的关系
• 入选4682例单纯收缩压增高的老年患者 • 收缩压160－219mmHg、舒张压<95 mmHg • 积极治疗组2389例，安慰剂组2293例 • 平均随访2年
结
果
• 安慰剂组：心率> 79 bpm 死亡危险是≤ 79 bpm 的1.89（1.33-2.68 ） 倍
• cox回归：心率是死亡的独立危险因素（p<0.001）
Palatini P ，Arch Intern Med. 2002 Nov 11;162(20):2313-
VALUE trial: In trial-heart rate and cardiovascular events
Gil F. Salles . American Journal of Hypertension 26(2) February 2013
难治性高血压使用 β 阻滞剂对心率影响的队列研究
高血压患者的最佳心率切入点 60~75 bpm
Gil F. Salles . American Journal of Hypertension 26(2) February 2013
有效进行HR管理 阻挡心血管疾病发生发展的一个措施
心 率 管 理
心率控制在高血压治疗中的具体地位
法国一项对普通人群的抽样研究 显示了静息心率和血压的关系

入选对象 1175例 ，35－64y 将心率分为四百度文库等级：

< 65 bpm 65~75 bpm 75~85 bpm ≥85 bpm
0.20
Highest HR quintiles
0.15
Logrank test: p<0.001
0.10
0.05 0.00 0 250 500 750 1000 1250 1500 1750 2000
Time (days) in trial Average BP 130/77
难治性高血压 使用β 阻滞剂对心率影响的队列研究
原发性高血压患者 交感神经系统被激活的临床证据
去甲肾上腺素 肌肉交感神经活性 去甲肾上腺素释放率
交感兴奋性高的患者 血压增高及变异性大
血压正常对照组
高血压组
血压正常对照组
高血压组
血压正常对照组
高血压组
Bs/100hb: bursts per 100 heart beats
比索洛尔更有效降低中青年患者舒张压 优于ACEI 中青年：以交感神经活性增高为主的高血压患者
高盐摄入
Infusion of NE in mice induced Salt-Sensitive Hypertension
肥胖刺激中枢交感促进肾脏交感的活性的增加
β-受体阻滞剂治疗的关注点
我国2010年高血压指南 已经提出高血压患者需个体化治疗 ２０１０年 中国高血压指南
高血压治疗原则四：
16
P=0.0000
% of patients with an event
= Highest quintile (5) 12 = Average quintiles 1-4
P=0.0000
8
P=0.023 P=0.0046
4
P=0.0000
0 Primary event
Heart failure
Four lower quintiles Highest quintiles
Sudden death
MI
Stroke
40-79 beats per minute =/>80 beats per minute
VALUE trial: Achieved BP control and primary endpoints
Cumulative primary event rate Controlled：BP at Year 1 <140/90
高血压患者，高心率是独立危险因素
一项4365 例未治疗高血压患者， 随访 3 年 心率增加1bpm，死亡率增加 1% 相对心率减慢者，心率↑ 5bpm，CVD ↑ 51% 因此， 高血压并高心率， 双重危险因素并存
Pro in Cardiovas Dis, 2009, 52:20-25.
4
2 0
<50 50-59 60—69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 120-129 >130
No.at risk
Heart rate category
European Heart Journal (2010) 31, 552-560.
1562 8829 21,488 27056 26,021 18,803 12,946 7734 4616 6109
CV死亡+心衰住院(%)
SHIFT：Ivabradine 治疗慢性心衰患者28天心率分级 与终点事件
（Bohm M，Lancet 2010；376:886-894）
CHD和HF
Cut off level：＞70bpm • HR目标（静息心率）
2级预防 • 中等量活动：心率增加 <20bpm 有靶心率的控制 • 降低幅度：平均心率
（bpm）
心率与死亡率的U型曲线
高血压伴心力衰竭
图2. Risk of primary outcome as a function of heart rate category.
12
Primary outcome(%) Ajusted OR 10 8 6
1.6
1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 Ajusted odds ratio
心率与心血管死亡率密切相关
European Heart Journal (2010) 31, 2271–2279
心率与全因死亡率密切相关
European Heart Journal (2010) 31, 2271–2279
FEVER：基线心率与CV事件率
心率（次/分） <60 60-69 70-79 80-89 ≥90 事件 1 30 380 140 14 病人数 19 844 6889 2055 104 事件率(%) -3.55 5.52 7.80 13.46
0.9
71-76 bpm 77-82 bpm - >83 bpm
累计生存率
0.8
0.7
n=24,913
0.6
0.5 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
时间（年） 校正其他因素后不同静息心率的高血压患者的长期生存曲线
Ariel Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.
– >8bpm为宜 – >14bpm更佳（降低死亡率）
– 冠心病：50~60bpm 高血压伴冠心病及心力衰竭 – 心衰：55~60bpm
心率增快的其他不利因素
高血压患者管心率管理中的思考与挑战
既然心率是交感神经激活的“窗口”
管理好心率是否就可以改善预后？ 这些患者控制心率是否有效？
寻找与交感神经活性相关因素 肥胖 、 代谢综合症
36年
4530
高血压病 单纯收缩性 高血压病 慢性心衰
2年 1.3年
4682 8915
研究
CASS 研究 TNT 研究
15年
2459
冠心病
4.9年
9580
冠心病
1、Am Heart J,1993,125:1148-1154 2、Arch Intern Med. 2002 ,162:2313-21. 3、 Eur Heart J. 1998,;19 Suppl F:F19-26. 4、 Eur Heart J: 26:967-974. 5、 Am J Cardiol,2010,105:905-911.
个体化：根据患者具体情况 和耐受性及个人意愿或长期承 受能力，选择适合患者的降压 药物。
β受体阻滞剂需要应用于最合适的 人群才能起到最良好的疗效
中国高血压防治指南（2010年修订版）
2010《中国高血压指南》 2009《ESC/ESH高血压指南》 β受体阻滞剂降压的强 适应症
β受体阻滞剂
快速性心律失常 冠心病心绞痛
Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.
心率与心血管死亡率密切相关
European Heart Journal (2010) 31, 2271–2279
心率与全因死亡率密切相关
European Heart Journal (2010) 31, 2271–2279
慢性心力衰竭 交感神经活性增高
+ +
+ +
中国高血压防治指南（2010年修订版）
2011NICE指南同时提到： 在某些人群中β受体阻滞剂同样可以作为一线用药
β受体阻滞剂可以考虑用于年轻患者，特 别是不能耐受ACEI/ARB治疗者、育龄期妇 女以及高交感神经张力者。
2011NICE《成人高血压临床管理指南》