出生缺陷与产前诊断

诊断和治疗
诊断：产前超声波可以将大多数的唇裂 诊断出来。 治疗：手术修复是根本的治疗方法，同 时要对病人进行喂养、语言、听力的训 练和牙齿、颅面及整形等处理。
唇裂合并腭裂
属多基因性疾病，与唇腭裂发生有关的环 境因素包括孕妇糖尿病、孕妇抗癫痫药物或叶 酸拮抗剂（如乙内酰脲、三甲双酮、白血宁等） 和酒精等影响，正常情况下唇在胚胎45天左右 形成，若唇发生关闭缺陷，常会向腭部延伸而 导致腭裂发生。因此，早孕期是唇腭裂发生的 易感期。
是脐旁部分腹壁构成成分缺损而致内 脏脱出。男婴较女婴多，比例为2:1，约 半数发生在早产儿。发病机理尚未清楚。 大多数为多基因性疾病。年轻孕妇多见， 30岁以上孕妇少见。
诊断和治疗
诊断：超声波检查简单正确，可以把几 乎所有的病例诊断出来。母体血清AFP 升高作为筛查阳性结果，但要做AchE检 测与神经管缺损鉴别。 治疗：腹裂一经确诊，应尽早手术。 遗传咨询 ：腹裂再发风险低(1%以下)。
产前诊断
• 孕妇在早期作CMV-IgM及CMV-DNA检测（PCR方 法），阳性表示活动性感染，应行产前诊断。 • 在孕18-26w时在B超引导下经皮脐静脉穿刺取胎儿 血行PCR及ELISA检测，若CMV-DNA、CMV-IgM 均阳性则CMV宫内感染的诊断较明确。 • 孕早期孕妇有活动性CMV感染的症状或CMV-IgM 阳性，确定孕妇有CMV感染，应尽早向孕妇讲清利 害，必要时终止妊娠。 • 定期进行胎儿超声波检查有助于CMV致先天性缺陷 的产前诊断。
遗传咨询
向病人及其家属解释21三体综合征 的表现型和在不同年龄组的发病率，解 释筛查和产前诊断方法及其局限性，以 及由此可能产生的后果或风险，提供确 诊后的遗传咨询，明确各类基因型的再 发风险率。
先天性微生物感染性疾病
可造成先天畸形的微生物主要包括弓形体、 巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒和其他 如梅毒、肝炎病毒、艾滋病病毒等。早期感染 可致先天畸形、宫内发育迟缓、智力低下，晚 期感染可在出生后急性发病，或造成远期影响。
ห้องสมุดไป่ตู้
遗传学和发病机理
病因是人体细胞的基因组额外多出了一条 21号染色体，机理则是基因组异常的剂量效应 （dosage effect）。21-三体综合征遗传方式呈 显性。单纯型是最常见的一种核型，占92.5%。 生殖细胞成熟分裂不分离是单纯21三体发生的 主要机理。
风险率与孕妇年龄的关系
孕妇年龄与21三体综合征发生的关系已被肯 定。21三体综合征胎儿风险率随孕妇年龄的增加 而升高，这种变化在孕妇超过35岁后更为明显。 • • • • 当孕妇小于30岁时，风险率 1/1000~1/1500 当孕妇年龄35岁时，风险率1/380 当孕妇年龄40岁时，风险率1/100 当孕妇年龄45岁时，风险率1/25
临床诊断
根据特殊面容、肌张力低下、智力 低下以及先天畸形（如心脏病）等典型 临床表现，可初步诊断。 确诊需作染色体核型分析。采用外 周血培养法。
预
防
产前诊断，创造条件对35岁以下的孕妇进行 母体血清生化标志和超声波筛查。凡是阳性结 果者应作诊断性的染色体检查。 胎儿染色体核型分析指征：①分娩时年龄 在35岁以上的孕妇；②已生育过21三体患儿者； ③父母某一方是累及染色体罗伯逊易位或其他 平衡易位携带者；④父母某一方是21号染色体 镶嵌体者；⑤筛查阳性者。
流行病学特征
性别差异：男少于女，1:2~4； 地区差异：农村发生率高于城市； 季节关系：冬春季节出生的无脑畸形多于其它季节； 文化程度：低者高于文化程度高者。 我国NTD存在明显地域差异，北方明显高于南 方，因此北方尤应重视NTD的产前诊断。
诊断和预防
诊断： • 超声波诊断可靠准确。 • 可通过测定母体血清AFP进行筛查。 • 羊水AchE测定可将99%以上的开放性神经缺损 诊断出来。 预防：服用叶酸可有效地预防神经管缺损的发生。
诊断和 诊断和治疗
诊断：产前B超可发现颅骨旁突出团块。临床 表现及囊肿生来具有，位于正中线，CT及MRI 的检查，多可明确诊断。 治疗：诊断明确后，应及早手术治疗，有人主 张生后一周黄疸期过后施行手术。 •
先天性脑积水(congenital hydrocephalus) 先天性脑积水
• 我国先天性脑积水发生率较高，农村高于城 市，但城市发生率有上升趋势。据统计，高 龄产妇的小儿发病率高。 • 产前诊断对降低发生率有一定的作用。 • 提高产前诊断仍是降低发生率的重要措施。
人巨细胞病毒感染（ 人巨细胞病毒感染（HCMV）
• 我国产妇阳性率达72.6%~98.7%（有抗体IgG存在）， 但可有复发感染，不能保护胎儿。妊娠早期母亲感 染可产生病毒血症，经胎盘传给胎儿，40%~50%胎 儿可被感染，危害较大。 • 一般将出生后1~2周内分离到HCMV的婴儿或脐血 CMV-IgG、IgM阳性的婴儿定为先天性HCMV感染。 • 绝大多数出生时呈无症状性先天性CMV感染，但出 生两年后逐渐出现症状，如神经性耳聋、小头畸形、 运动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎、牙齿发育 等各种出生缺陷。
（2）B型超声波监测 也是一种筛查手段。 第一妊娠期 ： 颈背水肿（颈背透明物 NT） NT厚度的增大与21三体综合征有密切关系 在孕早期将超声波颈背透明物监测与母体 血清生化指标相结合进行筛查，可使21三体综 合征检出率提高到90%。
（3）胎儿细胞染色体核型分析 包括羊水细胞培养和绒毛细胞培养两 种方法。 （4）分子遗传诊断方法 目前在21三体综合征产前诊断中应 用较多的是荧光原位杂交（FISH方法）。
常用诊断方法
• 血清学检查为主要检查手段 。CMV IgG阳性 表明有过CMV感染，CMV IgG由阴性转阳性 增加4倍，或有IgM抗体存在，提示有活动性 CMV感染。 • 胎儿或新生儿体内的IgM抗体不是从母体获得， 因而胎儿或新生儿的IgM抗体测定应该是诊断 先天性巨细胞病毒感染最实用和有效的血清 学方法。但脐血IgM阳性率在先天性感染的患 儿仅为76%。
遗传咨询
研究表明95%病例为初发，仅有5%为 再发。生过一胎NTDs者再发风险为5%， 生过二胎有缺陷者再发风险为10%，三胎 为15~20%，故再孕前应进行遗传咨询。 遗传咨询时注意对孕妇解释疾病发生 的原因和预防措施的重要性。
无脑畸形（ 无脑畸形（anencephaly） ）
是一种严重的神经管缺损，无脑儿通 常为死产或产后一周内死亡。发病率国 内为0.072%，再发风险3~5%，在某一家 族中，同样畸形可能重复出现。病因尚 不清楚。具有特殊的面部外貌，呈“蛙 样”面容。
• 总唇裂发生率较高，发生率没有明显的下降或 上升趋势。城乡没有明显差异。 • 产前诊断对降低发生率的作用有限，但可以通 过规范超声技术，提高产前诊断水平。 • 重点应放在一级干预措施和三级干预措施，如 小剂量叶酸、吸烟干预、遗传咨询干预等。
唇裂（ 唇裂（cleft lip） ）
为多基因遗传病，遗传度为76%， 有家庭聚集性，男多于女。其他如营养、 病毒感染、内分泌紊乱及药物亦为发病 因素。
脑膨出（encephalocele）
以脑膜和（或）脑组织通过颅骨裂 向外膨出为特征的先天畸形，该畸形常 位于颅骨中线，枕部最常见，根据膨出 内容物分为：①脑膜膨出；②脑膜脑膨 出。
病
因
神经管在胚胎第4周时尾端未闭合， 神经管闭合不全因素很多很复杂，除部 分原因是家族遗传性胚浆缺陷者外，多 数发育异常与胚胎时期最初的数周内孕 妇受外伤、感染、代谢性疾病、中毒和 气候因素有关。
分
类
• 根据膨出物内容不同可分为：①脊膜膨 出； ②脊膜脊髓膨出； ③脊髓外翻。 • 脊髓外翻为严重畸形，常伴有下肢麻痹、 大小便失禁及脑积水。到目前为止，本 病常无治疗方法，绝大部分在生后一周 内死亡 。
诊
断
产前根据B超检查，主要发现软组织和骨特 征。结合母血或羊水AFP测定即可诊断。生后根 据临床表现，一般诊断并不困难，同时应注意检 查有无合并症 。 MRI检查：是目前对神经系统最直观的检查， 可发现脊髓、脊神经及脊膜的膨出情况。
产前诊断
（1）母体血清生化标志筛查 21-三体AFP和uE3值均降低（一般分别低于 0.6MoM和0.55MoM），而hcG明显升高（一般 为2.0MoM以上）即所谓“两低一高”其中以 后者的敏感性最大。目前大多数产前诊断中心 都以风险率为1:270作为分界值(cutoff)未决定筛 查结果的“阳性”与“阴性”。必须建议筛查 阳性者进行产前胎儿染色体核型分析 。
诊断和治疗
诊断：唇裂大多数超声波可以诊断出来，腭裂 较难。出生后肉眼可诊断，但要排除综合征或 染色体病引起的唇腭裂，10~15%唇腭裂可以合 并其他先天性器官畸形。 治疗：手术修复是根本的治疗方法，同时要对 病人进行喂养、语言、听力的训练和牙齿、颅 面及整形等处理。
腹 裂（gastrochisis） ）
脐膨出（ 脐膨出（omphalocele） ）
是较少见的先天性腹壁发育不全，在脐带 周围发生皮肤缺损，致使腹膜及内脏一起膨出 体外，多数有完整囊膜。产前B超检查和羊水 甲胎蛋白升高可助诊断。先天性脐膨出的病儿 就诊较早，不论膨出大小都应尽早手术。
21三体综合征
21三体综合征是产前遗传诊断中最 常见的疾病，又是最常见的非整倍体染 色体异常。新生儿发病率1/600，受精卵 1/150 。
神经管缺陷(neural tube defects, NTDs) 神经管缺陷
NTDs为我国最常见、最严重的畸形之 一，也是围产儿致死、致残的一个主要原因。 我国监测资料表明，NTDs约占全部畸形1/4。 主要畸形有：无脑畸形、脊柱裂、脑膨出三 种，分别占45%、45%~50%、5%。
遗传学和发病机理
诊断和治疗
诊断：产前B超检查有助于诊断。出生后：①头 围增大超过35cm；②有颅内压增高症状；③检查 其前囟、骨缝、颅骨等临床表现；④B超或CT、 MRI发现脑室明显扩大；⑤动态监测颅内压可作 出诊断。 治疗：先天性脑积水早期治疗十分重要。
总唇裂（单纯唇裂、唇裂合并腭裂） 总唇裂（单纯唇裂、唇裂合并腭裂）
产前诊断
• 早期宫内诊断有利提前终止妊娠。对有家族史者， 在妊娠14-20w，行超声显像检查或/和羊膜腔穿刺。 • 羊水和母亲血中甲胎蛋白水平明显增高。 • B超检查：颅骨穹隆缺如。 • 超声波对无脑儿检出率可高达100%。
脊柱裂（ 脊柱裂（spina bifida） ）
是常见的神经系统发育畸形。这些 畸形可致肢体瘫痪、大小便失禁、脑积 水、痴呆或合并其他四肢畸形。病因尚 不清楚。临床上绝大多数发生在脊柱背 侧，常发生在腰部或腰骶部。
出生缺陷预防措施
措施类别 一级预防 二级预防 三级预防 担” 效 果
预防发生，降低出生缺陷率 避免出生，降低部分出生缺陷率 避免致残，降低致残率，减轻“疾病负
全国先天畸形顺位
1996年 • 总唇裂（14.5/万） • NTD （13.6/万） • 多指趾（9.2/万） • 先天性脑积水（6.5/万） • 先心（6.2/万） • 肢体短缩（5.2/万） 2002年 总唇裂（13.6/万） 多指趾（12.6/万） 先心（10.6/万） NTD（10.6/万） 先天性脑积水（7.5/万） 肢体短缩（6.5/万）
一般认为是多基因病，遗传度60%，本病的发 生是遗传和环境相互作用的结果。目前认为叶 酸代谢异常是NTDs发病主要机理。 危险因素包括：母孕期HCG不足，高烧，吃 发芽的土豆， 缺碘、锌、维生素， 病毒感染， 接触农药，服用药物（如抗痉挛药物、维生素A 等）和母体代谢异常（如母体叶酸缺乏、孕妇 糖尿病等）。
出生缺陷与产前诊断
安徽医科大学第一附属医院妇产科 张庆玲
概 述
随着感染性和营养性疾病逐渐得到控制，近 年来出生缺陷已成为我国围产儿死亡的主要原因， 占死因构成的1/5~1/4，严重影响着我国出生人口 素质。出生缺陷已成为公共卫生问题。我国出生 缺陷总发生率高，疾病负担重。发达国家水平： 2-3%；我国水平：4-6%。我国人口总数大，影 响严重。出生缺陷干预是一个系统工程，需要全 社会参与。