浅议工伤保险与商业保险竞合的处理规则

浅议工伤保险与商业保险竞合的处理规则

一、目前国内关于工伤保险与商业保险赔偿竞合问题的处理原则

在处理两类保险赔付的竞和问题上，目前理论上主流观点认可“最高赔偿原则”。主要分两种情况，一是在劳动者先行获得商业保险金又主张工伤保险赔偿的，若商业保险赔偿金低于工伤赔偿金的，应在商业保赔的基础上以工伤赔付额补足至工伤赔偿金最高额。若获得的商业保赔已高于依法应予支持的工伤赔偿金的，则无需再另行支付工伤保险赔付，反之亦然。二是若劳动者先行获得工伤保险赔付继而主张商业保险赔偿的，若商业保赔金额低于工伤赔付的，则商业保赔额应用于抵扣用工单位支付的工伤赔付；若商业保赔额高于工伤保赔额的，劳动者则应退还工伤赔付，享受赔额高的商业保险赔偿金。换言之，理论界主张商业保险和工伤保险两种赔付不能双重累加，劳动者可按照最高额的赔偿标准，择其高者，或任选其一由后者补充。

除了理论界所普遍认同的处理规则，部分省规章也做出了相应的探索。四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见，第十条之规定，“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，；如第三方责任赔偿低于工伤保险待遇，或因其他原因使工伤死亡职工供养亲属未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇。”该实施意见中的第三方责任赔偿应理解为除工伤保险赔偿外的任何赔偿来源，包括商业保险赔偿。

二、司法判决对工伤保险与商业保险赔偿竞合问题的处理

（一）保险竞合的主要范围。第一，用工单位为劳动者同时购买工伤保险和商业保险情形下的赔偿竞合问题；第二，用工单位未为劳动者购买工伤保险仅购买商业保险情况下引发的保险赔偿竞合问题。

（二）司法判决中关于此类案件的具体处理规则。总体来说，司法判决对于工伤保险与商业保险赔偿竞合问题的处理可以用一句话来形容：“简单粗暴”。判决中鲜见论理性阐释，只是笼统回答，社会保险与商业保险系不同性质的险种，购买工伤保险是单位的强制性义务，商业保险是一种基于保险合同的自愿行为。

判决一：（20XX）泸民初字第1204号

被告邱某系四川省泸州市第十建筑公司雇员。公司于20XX年11月17日向平安养老保险股份有限公司投保建筑工程团体意外伤害险和建筑工程团体意外

伤害医疗险，并足额支付了保费。被告于20XX年12月30日摔倒在工地的坑井中受伤。保险公司审查后已经按保险合同赔付建筑工程团体意外伤害险和建筑工程团体意外伤害医疗险理赔款合计170000元。本案属于单位仅仅为劳动者购买了商业保险而未购买工伤保险的情形，双方争点在于：被告在获得商业保险的赔偿之外可否获得工伤保险待遇。

法院处理结果：原告根据法律规定为被告邱某等单位职工购买了建筑团体人身意外伤害保险。事故发生后，根据保险合同约定和我国保险法的规定，被告邱某系事故保险金的受益人，被告邱某应当获得保险公司的保险理赔款。被告邱某占有保险公司支付的保险金是基于法律规定和保险合同约定，其行为符合法律规定。

对原告所持该保险系原告为转移、分散公司经营风险，且由公司缴费而为职工购买的，根据权利义务一致的原则，在泸州市中级人民法院终审判决确定原告支付被告工伤保险待遇后，该保险金应当由公司用于抵扣其应支付的工伤保险待遇的请求，法院不予支持。因此，法院的判决从侧面表明，在单位仅仅为劳动者购买了商业保险而未购买工伤保险的情形，被告在获得商业保险的赔偿之外可获得工伤保险待遇；是全额的，非补充性的。

判决二：（20XX）邓法民初字第33号

原告李某的丈夫尚某受雇于中铁十五局集团第七工程有限公司12标项目部，从事筑路工作。期间，上述项目部为其员工投保了团体意外伤害险。20XX 年4月16日，尚某在工作中意外身亡。事故发生后，亲戚武某与项目部的工作人员多方做原告的“思想工作”，要原告本人的身份证等相关证件交到12标项目部，名义上是为了办理尚某的善后事情及领取工伤赔偿金，实则是为了冒名领取尚某的保险金。本案属于单位在为劳动者购买了商业保险同时又购买工伤保险的情形，双方争点在于：被告用人单位先获得商业保险的赔偿后，可否用其支付劳动者工伤保险。

法院处理结果，工伤保险是国家制定的保障职工合法权益的基本社会保障制度之一，是一种强制性、普遍性的保险，《社会保险法》及《工伤保险条例》明确规定了用人单位为职工缴纳社会保险费的法定义务，这种义务是强制性的，

不因任何因素而免除；社会保险也不能被任何商业保险所代替。其次，意外伤害保险属商业保险，是以被保险人的身体权益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害为保险事故，当被保险事故发生时，由保险人按保险合同给付保险金的人身保险。本案中，尚某在工作中因意外事故死亡，其近亲属有权获得工伤保险，同时，尚某作为团体意外伤害保险的被保险人之一，在保险事故发生后，其受益人有权

依保险合同获得保险金。

三、笔者关于此类保险竞合问题的处理意见

两个判决虽案情有所差异，但反映的问题性质是同一的，即工伤保险赔偿和商业保险赔付是否可兼得。或者，根据《工伤保险条例》第六十条“未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”的规定，商业保险赔付和按照工伤保险标准的赔付是否可兼得。判决表明：此类案件，对于案件性质不做区分，一律按照不同保险的不同性质全额赔付。但是，从不同判决中很容易发现对于建筑意外保险性质的认定法官存在不同理解，有的判决认为是建筑行业的强行性保险，即对于建筑行业来说，是保护劳动者权益的义务，它和工伤保险一样赔付归属于劳动者；有的判决认为建筑意外保险是商业保险，赔付归属于劳动者的原因是涉及人身，具有专属性。但是殊途同归，对于赔偿的竞合都主张全额赔。

笔者认为不宜在保险赔偿竞合问题上推行双重赔偿。随着经济的发展，保险的细化和保险责任内容的完善，保险的赔偿应当视具体内容加以区分。应该贯彻最高额限制原则，但是，这种最高额限制不同于前述理论中的区分原则。我认为应当以工伤保险的赔偿项目为基础，因为工伤保险是强制性的，赔偿项目法定。接下来，商业保险赔付的依据是保险合同，可以根据合同中双方约定的赔付项目与工伤保险法定的赔付项目竞合的部分取最高额赔付，其他非竞合的部分都要赔付。这样，在处理案件的时候，只要确定商业保险合同的性质及内容就可以进行赔付。既可以最大程度的保护被保险人的权益，有可以在一定程度上实现分散职工风险、压缩行业风险，降低用工单位成本的目的和为职工投保的积极性。