急性腹膜炎病人的护理学

第二十四章急性腹膜炎病人的护理【大纲】

第一节解剖生理概要

（一）解剖

1.壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；

2.脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为其浆膜层。

【壁层腹膜】受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。

腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛及反射性腹肌紧张——诊断腹膜炎的主要临床依据。

【脏层腹膜】

神经支配属于自主神经，对牵拉、胃肠腔内压力增高及炎症、压迫等刺激较为敏感，性质常为钝痛，定位较差，多集中于脐周腹中部；

严重刺激——心率减慢、血压下降和肠麻痹等。

怎么理解——

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【腹膜腔】

壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙——人体最大的体腔。内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。

（二）生理

双向半透性膜；

能向腹腔内渗出少量液体，含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。

生理作用：

1.吸收和渗出

能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。特定情况下可作为给药途径。

急性炎症时，腹膜分泌大量的渗出液以稀释毒素和减少刺激。

2.润滑。

3.防御：淋巴细胞和吞噬细胞。

4.修复——“双刃剑”。

利——渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，使炎症局限并修复受损组织；

弊——形成腹腔内广泛的纤维性粘连如使肠管成角、扭曲或成团块，引起粘连性肠梗阻。

第二节急性腹膜炎

（一）分类

A.按临床经过——急性、亚急性和慢性；

B.按病因——细菌性与非细菌性；

C.按累及范围——弥漫性与局限性；

D.按发病机制——原发性与继发性。

（三）病理生理

腹膜充血、水肿，失去原有光泽；

随之产生浆液性渗出液，含大量吞噬细胞、中性粒细胞，加之坏死组织、细菌与凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液——黄绿色、稠厚、有粪臭味。

转归：

①炎症局限——形成局限性腹膜炎，或脓肿。

②粘连，严重者粘连扭曲成角——粘连性肠梗阻。

③趋于恶化——腹膜严重充血水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白降低、贫血，加之发热、呕吐；腹内脏器浸泡在脓性液体中，肠管麻痹，形成麻痹性肠梗阻，肠腔内大量积液，使血容量明显减少；细菌入血、毒性介质不被清除；肠管扩张、胀气，使膈肌抬高而影响心肺功能，加重休克，甚至导致死亡。

（四）临床表现

1.腹痛——最主要：剧烈，持续性，难以忍受。

2.恶心、呕吐：腹膜受刺激引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物；并发麻痹性肠梗阻时，可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪汁样物。

3.感染中毒，甚至休克症状。

4.体温、脉搏变化

体温升高、脉搏加快。

注意——年老体弱者体温可不升高，但脉搏多加快。

若脉搏快而体温反而下降——病情恶化的征象之一。

5.体征——十分重要！

（1）视——

急性病容，双下肢屈曲，不喜动，腹部拒按。

腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹胀加重——病情恶化的一项重要标志。

（2）触——

腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张——腹膜炎的标志性体征——腹膜刺激征。

胃肠、胆囊穿孔时可呈“板状腹”。

（3）叩——

胃肠胀气——鼓音；

胃肠穿孔时肠内气体移至膈下——肝浊音界缩小或消失；

腹腔内积液较多——移动性浊音。

（4）听——肠鸣音减弱或消失。

（五）辅助检查

1.血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例增高；

病情危重或机体反应能力下降者——白细胞计数可不升高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。

2.影像学

①X线：立位腹平片——小肠普遍胀气并有多个小液平面——肠麻痹征象；胃肠穿孔——膈下游离气体。

②CT——对实质性脏器病变的诊断。

③B超——腹腔积液。

3.B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质

——病因（总结TANG）

（六）治疗原则

1.非手术

半卧位、禁食、持续胃肠减压、纠正水电解质紊乱、抗生素、镇静、镇痛等。适应症：

A.病情较轻或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势；

B.伴有严重心肺疾病，不能耐受手术；

C.原发性腹膜炎。

2.手术——多数继发性腹膜炎。

探查和确定病因、处理原发病变部位、彻底清理腹腔、充分引流。

第三节腹腔脓肿

继发于急性化脓性腹膜炎，或腹腔内手术后。

膈下脓肿和盆腔脓肿多见。

一、膈下脓肿

（一）病因、病理

平卧位时，左膈下间隙处于较低位——易积聚于此。

脓毒血症；

可引起反应性胸腔积液，或引起胸膜炎、脓胸；

脓肿腐蚀穿透消化道管壁——反复出血、肠瘘或胃瘘。

（二）临床表现

1.全身：

发热：弛张热——持续高热或中等发热。

脉率快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力、消瘦、厌食、盗汗等。

白细胞计数和中性粒细胞比例增加。

2.局部：

脓肿部位持续性钝痛，常位于近中线肋缘下或剑突下。

刺激膈肌——呃逆。

影响至胸膜、肺——胸腔积液和盘状肺不张，气促、咳嗽、胸痛等。

严重时出现皮肤局部凹陷性水肿，皮温升高。

X线——患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔积液。诊断性穿刺——抽脓、冲洗脓腔、注入抗生素。