休克(七版)

讲授内容
• 概述 • 病因和分类 • 休克的发展过程 • 休克的发病机制 • 休克时各器官系统功能变化 • 多器官功能障碍综合征 • 休克和MODS防治的病理生理基础
一、病因及病因学分类
1.失血与失液 → 失血性休克 (Hemorrhagic shock ）
（取决与失血量和失血速度） 急性失血15-20ˊ,10-15%左右→可代偿
• 20世纪初 休克关键是血压下降
• 一次大战 Cannon 提出毒血症学说
• 二次大战后期 Beecher提出关键是血、液体丢失
• 60年代 Lillehei提出休克的微循环学说
• 70年代 休克细胞、亚细胞、分子机制
• 80年代 全身炎症反应综合征（SIRS）、
–
多器官功能障碍综合征（MODS）、
讲授内容
• 概述 • 病因和分类 • 休克的发展过程 • 休克的发病机制 • 休克时各器官系统功能变化 • 多器官功能障碍综合征 • 休克和MODS防治的病理生理基础
概述
• 1737年 Le Dran首次提出“休克”
• 1895年 Warren描述休克的症状
• 1899年 Crile休克的血管运动中枢麻痹理论
15-20ˊ,>25-30%→休克 >45-50% →死亡
大出血
２、 烧 伤(失液、疼痛、感染）
表皮角质层
真皮
皮肤全层－皮下
３、 创 伤
战争、自然灾害 、交通事故等。
4、感染（Infection shock)
内毒素性休克（endotoxic shock)
5、心脏及大血管病变
大面积急性心梗、急性心肌炎、室壁 动脉瘤破裂、严重心律失常、肺栓塞 、张力性气胸等。
2. 血管源性（vasogenic ～)——分布异常性 3. 心源性 （cardiogenic ～)
低血容量性休克 ( hypovolemic shock )
失
血
血容量减少
压力感受器负反馈减弱
失
静脉回流不足
交感神经兴奋
液
心输出量减少
外周血管收缩
烧
血压下降
组织灌流减少
伤
三低: CVP, CO, BP↓
–
ຫໍສະໝຸດ Baidu
多系统器官衰竭 （MSOF）。
从缩血管到扩管扩容
概述
研究休克的历史概况
1.症状描述阶段 面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、尿量减少
、神志淡漠、昏迷。 （典型的休克综合征的临床表现）
2.系统定位阶段 急性（周围）循环衰竭
3.微循环学说创立 休克时，交感神经处于兴奋状态。 休克的关键不是血压，而是血流量。
1、Dr. Norman Bethune 为什么先不 处理骨折，而急于给伤员输血？
２、Dr. Norman Bethune诊断休克的 依据是什么？
典型病例
患者黄××，男性，19岁，外出务工， 不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体 检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗 ，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿 。Bp：65/50mmHg，HR：125次/分 ,T：36．8℃。伤后送医院，途中患者渐 转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。 问题：该患者发生了什么病理过程？是怎 样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环 变化的特点是什么？请从病理生理的角度 应如何抢救此患者。
失血失液 创伤 烧伤
感染
过敏 脊髓麻醉
损伤
心衰
⌒ ⌒
血容量减少
血管床容量增加
有效循环血 量减少
微循环障碍
休克
心泵功能障碍
失血性休克发生的始动环节
失
血
血容量
性
休
克
微循环组成、调节与功能
7个组成部分：
1个功能单位：物质代谢交换 2种调节：神经体液缩舒血管 3条通路：营养、直捷、短路 3个闸门：前～(阻力血管）、后～（容量血管）、分～
一高: TPR ↑
血管源性休克（vasogenic shock）
炎症或过敏引起的内脏小血管扩张， 血液淤滞，有效循环血量减少。
心源性休克（cardiogenic shock）
心肌源性： 心梗，心肌病等
非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻
三、血液动力学特点分类
1.高排低阻型(hyperdynamic shock,warm
4.分子生物阶段（败血症休克） 休克细胞、亚细胞、分子机制 全身炎症反应综合征（SIRS）、 多器官功能障碍综合征（MODS）、 多系统器官衰竭 （MSOF）
休克的概念
多病因、多发病环节、有多种体液 因子参与，以机体循环系统功能紊乱 ，尤其是微循环功能障碍为主要特征 ，并可能导致器官功能衰竭等严重后 果的复杂的全身调节紊乱性病理过程 。
休克的发病过程
休克的始动环节
以失血性 休克为例
休克时微循环的变化
休克发生的机制
有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，维 持正常微循环其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③ 良好的周围血管张力
血容量充足
心泵功能正常
血管容量正常
休克发生的始动环节
血容量
休 心泵功能障碍 克
血管容量
shock)
2.低排高阻型(hypodynamic shock,cold
shock)
3.低排低阻型休克
三、血液动力学特点分类
低动力型
高动力型
（低排高阻型） （高排低阻型）
心输出量
外周阻力
皮肤 苍白、冷湿 温暖、潮红
临床 多见 部分感染性休克可见
冷休克
暖休克
讲授内容
• 概述 • 病因和分类 • 休克的发展过程 • 休克的发病机制 • 休克时各器官系统功能变化 • 多器官功能障碍综合征 • 休克和MODS防治的病理生理基础
6、过敏（anaphylactic shock）－Ⅰ型变态反应
某些药物 、血清制 品或疫苗 、食物、 花粉等。
７、强烈的神经刺激： 剧烈疼痛、高位脊髓麻醉→神经源性休克
(neurogenic shock)
二、起始环节分类
1. 低血容量性 (hypovolemicgenic ～)
“三低一高”——CVP、CO、BP ↓和总外周阻力(TPR )↑
微循环的功能
主要功能：物质交换——营养通路 其他功能：
教学目的与要求
掌握：休克、SIRS、MODS、MSOF、 CARS等概念；休克发生的始动环节；休 克的发展过程及其机制。 熟悉：休克的病因、分类、休克时的细 胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变 化；MODS的病因及发病经过；SIRS的 诊断标准；休克时各器官系统功能的变化 。休克及MODS的发病机制。 了解：休克和MODS防治的病理生理基础 。