新生儿脑损伤的亚低温治疗-邵肖梅

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全球6大亚低温RCT研究临床资料
18-24月龄死亡和严重伤残联合发生率
王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404
18-24月龄病死率
王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404
18-24月龄严重伤残发生率
王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404
• 亚低温治疗的降温幅度
• 亚低温治疗的降温方式－头部、全身
亚低温治疗“时间窗”及疗程
缺氧缺血 /窒息
原发性神 经原死亡
细胞毒机制
迟发性神 经原死亡
营救性治疗的机会
细胞死亡事件
1 hour
6 hours
3 days
潜
伏 期
亚低温治疗HIE的入选条件
• 生后6h内 • 胎龄≥36周，体重≥ 2500g • 脐动脉血气分析pH<7.0，或 剩余碱（BE－）≤-16mmol/L ，或生后1分钟Apgar评分≤3 分并持续到5分钟仍然≤5分 • 生后6h内出现脑病的临床表 现：惊厥、昏迷、肌张力异 常、反射异常和呼吸不规律 等或EEG明显异常
新生儿HIE循证治疗指南 推荐亚低温治疗足月儿中重度HIE
复旦大学儿科医院，卫生部新生儿疾病重点实验室，等 . 中国循证儿科杂志，2011，6：327－339
足月儿HIE循证治疗指南推荐意见
中国循证儿科杂志，2011，6：324
维持适当通气 和氧合 维持适当脑血 流灌注 维持适当血 糖水平
HIE
亚低温促进神经前体细Leabharlann Baidu的新生
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Man Xiong,et al.Neurochemistry International,2011,58:625-633
亚低温促进新生细胞分化至神经元 减少其分化至胶质细胞
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Man Xiong,et al.Neurocience Letters,2012,523:87-92
35.0
34.5
选择性头部＋轻度 全身降温
34.0
鼓膜
TEMP1 TEMP2 TEMP3 0.5 1 2 4 6 12 24 36 48 60 72 84 96
33.5
鼻咽
33.0 0
TIME
理想的低温设置




迅速诱导低温到设定的体核温 度 在设定持续时间（72h）内维持 体核温度恒定于目标温度范围 之内 缓慢复温，控制复温速度在设 定范围(0.2－0.5℃/h) 使用简便，尽可能减少护理需 要，不干扰患儿，不引起寒战 成本-效益分析：护理和消耗品 费用 安全报警系统，不受环境温度 影响
体温下降1℃，血粘滞度上升2％，引起凝血病、血栓形成 血小板减少、贫血和DIC
• 胃肠道：胃肠道动力障碍、NEC • 免疫、神经内分泌：败血症 • 肾功能损害、肝功能损害、代谢性酸中毒、低钾、低血糖
降温方法
36.5

选择性头部降温 全身降温
TEMPERATURE
36.0
35.5
直肠
亚低温治疗HIE不良反应分析
王来栓，等. 中华医学杂志，2012，92：1400-1404
低温组与对照组6～7岁神经发育结局
Shankaran S，et al. NICHD Neonatal Research Network N Engl J Med 2012;366:2085-92.
低温组与对照组MRI发现
谢谢！
亚低温显著减少星形胶质细胞活化增殖 促进神经营养因子GDNF表达
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Man Xiong,et al.Brain Research Bulletin,2009,79:351-357
亚低温疗法的神经保护机制－小结
亚低温疗效的决定因素
• 亚低温治疗的开始时间－时间窗 • 亚低温治疗持续时间－疗程
Bonifacio SI ，et al. J Pediatr 2011;158:360-5
•低温组的分水岭和基底核/丘脑损伤程度较轻，和较多的正常MRI发现。 •治疗性低温可降低基底核/丘脑损伤（RI，0.29，95％CI 0.10－0.81，P＝.01） 和中到重度脑损伤的发生率（OR 0.16，95% CI 0.05-0.52，P = .002）。
控制惊厥 适量限制入液量 控制脑水肿 亚低温治疗中重度HIE
11
2010年美国儿科学会和心脏协会 对新生儿复苏后低温疗法推荐
• 对36孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度HIE 患儿，建议采用低温治疗。
开始亚低温治疗的时间
评
估
亚低温神经保护机制–原发和继发神经元死亡
ATP缺失 原发能量衰竭
HI损伤
新生儿脑损伤的亚低温治疗
复旦大学儿科医院 邵肖梅
新生儿HIE国内外治疗现状
作用机制
支 持 疗 法 对 症 疗 法 维持适当的通气 维持适当的灌注 维持适当的血糖水平 控制惊厥 控制脑水肿 控制脑干体征（钠洛酮）
国内
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国外
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神 经 保 护 疗 法
亚低温 高压氧 干细胞移植 神经营养因子 脑代谢激活剂 神经节苷脂 中药
连续低电压
爆发抑制
平
台
癫痫样活动
亚低温疗法的降温程度：33～34 ℃
• 温度越低，对脑损伤保护 作用越好, 对机体各脏器 的影响越大 • 脑保护和副作用之间存在 清楚的界限温度 • 采用的温度应综合考虑脑 保护作用和低体温不良反 应
低温对各脏器功能影响
• 心血管：延迟心内传导、窦性心动过缓、QT间期延长、室 性心律失常，降低心输出量和低血压 • 肺功能：减少肺表面活性物质产生，增加肺血管阻力、引 起肺动脉高压、肺出血 • 血液系统：
再灌注 氧合恢复
原发性神经元死亡 (坏死)
ATP耗竭 继发能量 衰竭
引起损伤因素： • 氧自由基 • 兴奋性神经递质 细胞水肿 凋亡
继发性神经元死亡
亚低温的神经保护机制
• 降低脑细胞代谢：脑温下降1oC，脑代谢率降低 7% • 降低细胞毒素的大量聚集（自由基、兴奋性氨 基酸、炎症介质„„） • 抗细胞凋亡:亚低温可减少新生鼠神经前体细 胞凋亡，并增加其向神经元分化
亚低温减少脑白质损伤 促进少突胶质细胞分化成熟
MBP
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Man Xiong,et al.Experimental Neurology,2013, ××:××-××
HI后亚低温干预促进轴突的髓鞘化
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Man Xiong,et al.Dev Neurosci,2013,DOI ：10.1195/000346324