罗哌卡因在小儿麻醉与镇痛中的应用

罗哌卡因在小儿麻醉与镇痛中的应用1 骶管阻滞小儿骨性标志明显,骶管阻滞操作较简便,能够提供术后镇痛,是小儿会阴部手术常用的麻醉方法。

1.1 用法罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞所用浓度为0 .1%～0.5%,容积为0.7ml/kg～1.0ml/kg不等。

何种浓度、剂量较为适于小儿麻醉，各家学者研究有所不同。

Bosenberg A［3］认为0.2%罗哌卡因1ml/kg是小儿骶管阻滞的最适剂量,而0.1%罗哌卡因1 ml/kg的阻滞效果不确切。

刘凌云等［4］则观察到浓度为0.3%、剂量为1ml/kg的罗哌卡因用于小儿骶管阻滞,镇痛效应好,不良反应少。

甘果等［5］得出0.5%利多卡因加0.2%罗哌卡因（1ml/kg）起效快,可用于多台接台手术麻醉; 0.375%罗哌卡因（1ml/kg）则适宜于需要良好肌松的手术麻醉。

还有人应用0.25%罗哌卡因0.7m1/kg行小儿骶管阻滞也取得了满意的临床效果［6-7］。

1.2 临床效果罗哌卡因感觉阻滞时间和运动阻滞程度,均随药物浓度的增加而增加。

0.1%、0.2%和0.3%罗哌卡因1 ml/kg骶管阻滞,镇痛时间分别为3 .3ｈ、4 .2ｈ和4.5ｈ,术后存在运动阻滞分别为0%、13%和28%［3］。

用于骶管麻醉与等效剂量布比卡因相比,罗哌卡因所致运动阻滞轻,持续时间短［8］。

从术中使用氯胺酮剂量发现：在0 .25%～0.5%浓度范围内,随着局麻药浓度的增高,抑制牵拉反应效果越好［9］。

也有学者实验中发现在小儿骶管阻滞，应用0.25%罗哌卡因和0.25%布比卡因进行比较，起效时间、阻滞平面、平均动脉压下降程度均无差别［10］。

1.3 与其它药物合用临床应用0.2%罗哌卡因1ml/kg、0.2%罗哌卡因1ml/kg加可乐定2ml/kg和0.2%罗哌卡因1 ml/kg加氯胺酮0 .5 mg/kg行小儿骶管阻滞，术后镇痛时间分别为5ｈ、8.2ｈ和12ｈ［12］。

即加用可乐定或氯胺酮可使罗哌卡因骶管阻滞时效明显延长，这一结论也得到了其它实验的证实［12-13］。

罗哌卡因心脏毒性低,且具有低浓度时具有高度的感觉与运动神经阻滞分离的特点［14］，是小儿骶管阻滞的理想的局麻药［15］。

2 罗哌卡因用于小儿硬膜外麻醉小儿对硬膜外麻醉反应较成人为佳,因为小儿神经的髓鞘形成不完善,神经纤细,局麻药易于浸润起效。

2.1 用法及临床效果方力等［16］为研究罗哌卡因用于小儿硬膜外麻醉的浓度及剂量，选取了92例先天性髋臼发育不良需做整形复位手术矫正患儿，进行硬膜外罗哌卡因麻醉（按小儿年龄分组，幼儿（1～5岁）浓度为（0.25％～0.33%），剂量为0.5～0.6ml/kg；儿童（6～9岁）浓度为0.4%，剂量为0.4～0.5ml/kg；儿童（10～12岁）浓度为0.4～0.5%，剂量为0.3～0.4ml/kg。

术中咪唑安定和丙泊酚辅助麻醉。

所有硬膜外麻醉穿刺成功的病例,麻醉平面在T8～T10水平。

患儿术中呼吸平稳,心电图、心率、血压等循环稳定,各年龄段麻醉前后收缩压、心率无显著变化。

术后随访,均未发现腰腿痛、双下肢感觉及运动恢复障碍等相关的麻醉并发症。

所有病例均未见罗哌卡因的不良反应。

郭光琼等［17］应用0.375%罗哌卡因加1%利多卡因混合液与0.375%布比卡因加1%利多卡因混合液(两组给药剂量均为0.4ml/kg～0.6ml/kg)进行小儿单次硬膜外麻醉，两组无痛时间分别为6.5±2.1小时和5.3±1.9小时，无统计差别；罗哌卡因组下肢运动麻痹程度轻，持续时间短；术中对心率影响小。

这一结论也得到了其他学者支持［18］。

2.2 注意事项术中如果血压低于基础值的25%时,可静脉注射麻黄碱0.1～0.2mg/kg对症处理。

偶有穿破硬膜流出脑脊液的病例,应改为全麻［16］。

对不同年龄组小儿应分别使用不同浓度的罗哌卡因，可使用药更为具体化、合理化，使阻滞完善。

罗哌卡因对运动阻滞能力差［19］,但小儿肌肉不发达,麻醉成功的病例,均伴有良好的肌肉松弛,提供了良好的手术条件。

3 罗哌卡因用于小儿腰麻腰麻应用于小儿, 操作简单,具有完善的镇痛及肌松作用,能满足手术要求,术后镇痛良好,对于中下腹、下肢手术来说是一个优良的麻醉方法。

3.1 用法及临床效果袁力勇等［20］选择了60例择期行腹股沟斜疝或睾丸鞘膜积液高位结扎手术的患儿,分为3组,分别给予0.2、0.3、0.4mg/cm(cm为脊柱长度,指从小儿C7，至骶裂孔的距离,单位为cm)的0.5%罗哌卡因, 在L3～4间隙穿刺,以0.1ml/s的速度向头侧注入药物。

结果0.3mg/cm和0.4mg/cm组比0.2mg/cm组麻醉阻滞平面高、运动神经阻滞起效时间短,感觉神经阻滞持续时间长。

0.3mg/cm和0.4mg/cm组之间差异无显著性意义。

各组均未有明显的呼吸循环抑制等不良反应发生。

顾洪斌等［21］选择了48例行下腹部及下肢手术患儿, 进行0.5%罗哌卡因和0.5%布比卡因腰麻, 给药剂量均为0.15ｍｇ/cm（cm为椎管长度）。

发现呼吸及血流动力学影响两组相近，运动阻滞效果罗哌卡因组明显弱于0.5%布比卡因组。

Kokki等［22］推荐比重0.5%罗哌卡因按0.5mg/kg的剂量能安全有效地用于1～17岁的儿童。

还有学者得出相同剂量的0.5%罗哌卡因用于小儿脊麻中镇痛和感觉阻滞时间与布比卡因无统计差别［23］。

3.2 注意事项麻醉中罗哌卡因剂量偏大时易出现低血压,偶有术后头痛、背痛等不良反应,对症处理后症状很快消失［20］。

遇到因罗哌卡因痛觉阻滞不佳的病例需改用其他麻醉［21］。

腰麻用于小儿下腹部及下肢手术时具有起效快、用药量小、作用确切、循环呼吸干扰小的特点［24］。

罗哌卡因作为椎管内麻醉药其安全性已得到广泛证实,临床研究表明罗哌卡因对运动神经阻滞较布比卡因慢而弱,故对循环的影响更小［25］。

目前的诸多研究均表明罗哌卡因更合适用于小儿腰麻［26］。

4 罗哌卡因在小儿臂丛神经阻滞麻醉的应用小儿臂丛神经阻滞麻醉主要适用于臂丛神经探查术、骨折、血管瘤等上肢手术。

罗哌卡因用于小儿臂丛阻滞麻醉,国外已有较多临床经验［27－28］。

4.1 用法及临床效果谢凤杰等［29］对86例患儿行臂丛神经（经肌间沟或腋路）麻醉。

治疗组给予注入0.5%罗哌卡因0.8mg/kg；对照组应用1%利多卡因（8mg/kg），两组均静注丙泊酚维持镇静。

发现罗哌卡因组较利多卡因组Ramsay镇静评分好，血流动力影响小。

张承华等［32］用1%罗哌卡因和2%利多卡因等容量混合液(罗哌卡因5ｍｇ/ｍｌ,利多卡因10ｍｇ/ｍｌ；剂量按0.5ｍｌ/ｋｇ)行患儿肌间沟或腋路臂丛神经阻滞(常规加1∶20万肾上腺素)。

结果发现臂丛阻滞时间为4.0±0.6ｈ,手术中血压、心率和呼吸接近术前基础值,且术中波动较小,生命体征平稳。

赵美丽等［31］应用0.2%～0.3%罗哌卡因,总量不超过1.5mg/kg。

行患侧肌间沟臂丛神经阻滞,氯胺酮与丙泊酚辅助麻醉。

结果：臂丛阻滞42例（42/45，93.3%）患儿麻醉效果满意,术中均安静入睡,无肢动。

全组无1例出现心动过缓及低血压局麻药毒性反应等。

4.2 注意事项行罗哌卡因臂丛神经阻滞有时会发生阻滞不够完善，术中出现四肢躁动、苏醒期轻度躁动、精神症状及呕吐等病例［30］，当然这也可能和氯胺酮等静脉辅助药有关。

个别患儿还发生了霍纳综合征［31］。

臂丛神经阻滞具有操作简单,对呼吸、循环干扰小,易于麻醉管理等优点。

由于小儿神经纤维细,细胞膜和神经鞘膜薄,局麻药穿透、扩散效果好,臂丛阻滞成功率高［32］。

罗哌卡因具有毒性小,麻醉效果确切,安全范围大,维持时间长等特点，适合于小儿臂丛神经阻滞。

5 罗哌卡因在小儿术后镇痛中的应用随着对小儿疼痛的生理、解剖及疼痛导致的应激反应的认识不断得到改进、发展，小儿术后镇痛的问题就逐渐引起人们的重视。

5.1 与芬太尼合用杜怀清等［33］对60例在蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉下进行手术的患儿，以0.075%罗派卡因复合0.0002%芬太尼或0.075%布比卡因复合0.0002%芬太尼进行术后镇痛，5～9岁患儿以3ml/h,10～14岁以4ml/h 的速度硬膜外腔持续注入。

以PCA次数衡量镇痛效果，结果术后镇痛效果的优良率罗哌卡因组略好于布比卡因组（97%对94%）；不良反应两组无差别。

小剂量芬太尼既可增加罗哌卡因的镇痛效果，又可减少局部麻醉药的用量。

其他研究［34-35］也证实了这一结论。

然而张斯等［36］研究发现患儿术毕以相同剂量的局麻药（罗哌卡因或布比卡因100mg）复合相同剂量的芬太尼2ug/kg（均用生理盐水稀释至100ｍｌ），2ｍｌ/ｈ持续硬膜外输注，结果两组镇痛评分及不良反应均无明显差别。

5.2 与氯胺酮合用孟岚等［37］实验中发现骶部硬膜外罗哌卡因加氯胺酮（罗哌卡因1ml/kg(浓度为0.25～0.3%),氯胺酮0.25ml/kg）麻醉组术后1、4、12、24ｈ镇痛和镇静效果明显优于静脉推注氯胺酮组;也好于骶部硬膜外单纯罗哌卡因麻醉组。

也有研究［38］则发现术前骶管注射等量0.25%布比卡因1ml/kg 复合氯胺酮0.5mg/kg组同0.25%罗哌卡因1ml/kg复合氯胺酮0.5mg/kg组镇痛效果相近。

5.3 与其它药物合用还有研究发现术后采用曲马多（1ｍｇ/ｋｇ）［39］、1%利多卡因［40］、可乐定(0.08～0.12μｇ/kg/ｈ) ［41］、氟美松（0.1ｍｇ/ｋｇ）［42］、新斯的明（2μｇ/ｋｇ）［43］可提高罗哌卡因硬膜外输注的镇痛效果。

儿童的痛感十分强烈,并会造成一系列生理、心理负反应,延缓患儿康复。

硬膜外术后镇痛用于小儿可明显降低疼痛引起的全身应激反应,减少术后并发症,提高患儿恢复质量。

罗哌卡因硬膜外阻滞应用于小儿术后硬膜外镇痛,其镇痛效果优于布比卡因,而不良反应发生率降低［44－45］。

它与其它小儿术后镇痛方法行PCA同样是安全可靠的［46－47］。

综上所述，罗哌卡因具有布比卡因、利多卡因无法比拟的特性，合适浓度、剂量的罗哌卡因可分别用于小儿骶管、硬膜外、腰麻和臂丛神经阻滞麻醉，也可用于小儿术后镇痛，具有良好的应用前景。