妇科子宫肌瘤临床路径管理

妇科子宫肌瘤临床路径管理

子宫肌瘤临床路径管理

子宫平滑肌瘤临床路径管理住院流程

（一）适用对象

第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）

经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南--妇产科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2007年1月第一版）

1．病史：月经紊乱、尿频、排便困难等；

2．体征：子宫增大、质硬；

3．辅助检查：Ｂ超检查（必要时CT或盆腔核磁检查）。（三）治疗方案的选择和依据：

1．子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征。

2．无手术和麻醉禁忌症。

3．术前化验齐全。

4．征得患者和家属的同意。

（四）临床路径标准住院时间：≦11天。

（五）进入路径标准：

1．第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾

病编码；

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需

特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，

可以进入路径。

（六）术前准备3天，必需的检查项目：

1．血常规、血型（ABO+RH）

2．尿常规

3．便常规

4．生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂）

5．凝血功能

6．感染性疾病筛查（包括甲肝、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）

7．心电图

8．胸部X光片

9．盆腔超声检查，必要时腹部超声检查

10．TCT

11．阴道分泌物常规检查（阴道清洁度检查）

12．其他：据需要选择，如肿瘤系列（CA125、HCG

等）

（七）抗生素用药选择：第一、第二代头孢及甲硝唑或替硝唑预防性用药时间5天。

（八）手术日为入院第2-4天。

1．麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰硬联合麻醉或连

续硬膜外麻醉，必要时全麻。

2．术中用药：止血药和其他必需用药。

3．输血：必要时。

4．病理：石蜡切片、术中冰冻（必要时）。

（九）术后住院恢复≦7天。

1．必须复查的项目：血常规、尿常规。

2．术后用药：抗生素（见前）；维生素C、B6（3天）；

黄芪等补气扶正注射液（3天）；健脾理气中药（2~6

天）；对症治疗用药（必要时）。

（十）出院标准：

1．术后恢复良好，无手术并发症。

2．体温正常，伤口愈合良好。

3．相关实验室检查基本正常。

4．没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）有无变异及原因分析：

1．因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时

间延长。

2．住院后突发其他意外情况，需进一步检查、观察明

确诊断及治疗，导致术前住院时间延长。

3．术后出现发热、伤口愈合不良、出血等并发症需住

院治疗和观察，导致住院时间延长。

4．有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

子宫平滑肌瘤临床路径表

适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）

经腹行子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）

患者姓名：性别：年龄：岁住院号：

住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≦11天

日期住院第一天住院第二天住院第三天

（手术前准备）

诊疗工作□询问病史、查体

□下医嘱、开检查单

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成初步诊断

□开始术前准备（阴道准备连

续３天）

□实施各种辅助检查

□上级医师查房

□继续术前阴道准备

□查看各种检查结果回报，结果

异常者分析原因，确定是否复

查或请相关科室会诊，必要时

增加进一步检查内容

□三级医师会诊

□进行术前讨论

□向患者及家属交待病情及

有关手术事项

□签“手术同意书”

□签术中“委托书”

□继续阴道准备

□下术前、手术医嘱，提交手术

通知单

□麻醉师看病人，签“麻醉同意书”

□完成术前小结

医嘱长期医嘱

□妇科常规护理

□II级护理

□普食

□稀碘伏阴道擦洗，甲硝唑阴道

泡腾片１片阴道上药，日一次

临时医嘱

□血常规、血型（ABO+RH）

□尿常规

□便常规

□生化系列

□凝血系列

长期医嘱：同第一日

临时医嘱：依据具体情况酌情

处理

术前医嘱：

□定于明日时在手术时腰硬联合麻

醉下行子宫全切术

□今晚少食，明晨禁食

□前手术同意书，送手术通知单

□术前腹阴备皮

□抗生素皮试

□交叉配血备用

□今晚、明晨温肥皂水灌肠

□术前阴道准备（碘伏擦洗外阴阴道，

宫颈涂龙胆紫药水）

□术前留置尿管

□梅毒抗体+艾滋病抗体

□心电图

□胸部正位片

□盆腔B超

□腹部B超（必要时）

□妇科检查

□阴道分泌物常规检查

□TCT

□必要时行血清肿瘤标记物，盆腔CT

或MRI,肠道泌尿系造影、心肺功能测

定

□晚10时安定10mg肌注

护理与健康教育□按入院流程主班护士接待病人，介

主管护士本科室的环境、设施和住

知﹝签字﹞。

□护理班负责安排好床位

□主班护士进行入院评估

□责任护士首先自我介绍并介绍主管

生、护士长，进行入院健康教育

□讲解阴道准备的目的与方法

□空腹静脉取血

□指导患者到相关科室进行检查

并讲明各种检查的目的

□指导患者正确的床上排便

法

□术前备皮、作皮试

□术前健康教育

□晚餐少量进食，晚10点后禁食、水。

□晚间、次晨温肥皂水灌肠

□提醒患者明晨禁饮食

□保持夜间病房安静，晚10时肌注

安定

变异□无□有原因：□无□有原因：□无□有原因：护士

签名

医师

签名

日期住院第四天

（手术日）住院第五天

（术后第一日）

住院第六天

（术后第二日）

诊疗工作□完成手术治疗

□完成手术记录

□完成术后病程记录

□向家属交待手术中情况及术后

注意事项

□下术后医嘱，预防感染、补液、

支持、补气扶正治疗

□完成上级医师查房

□必要时复查血常规

□指导患者在床上活动，减少并

发症

□指导患者进食、活动，观察、

促进排气

□下医嘱，继续预防感染、补液、

支持、补气扶正治疗

□予健脾理气中药口服治疗，促

进胃肠功能恢复，促进排气

□各级医师查房

□继续预防感染、补液、支持、补气

扶正治疗

□指导患者拔除尿管后下床活动

□排气后改半流食

□伤口换药

□予健脾理气中药口服治疗，促进胃

肠功能恢复

医嘱长期医嘱

□腰硬联合麻醉下子宫全切术后

护理常规

□I级护理

□禁饮食

长期医嘱：

□II级护理

□流食

□健脾理气中药口服，每日一剂

临时医嘱：

长期医嘱：

□半流食（排气后）

临时医嘱：

□腹部伤口换药

□拔除尿管（24~48小时）