医院20XX年度十大指标宏观监管三好一满意活动工作汇报

促进医院优质快速规范发展XX 省XX 医院20XX 年度“十大指标”宏观监管“、三好

活动工作落实情况汇报

20XX 年12 月12 日）

20XX 年是我院发展历史上重要的一年，医院正处在基础建设更新、基础规模扩大、管理水平亟待提升、人才队伍亟待充实的关键阶段，时间紧，任务重。为满足医疗卫生规范化建设的需要和医院等级评审的条件，做好新病房楼即将投入使用前的各项准备工作，我们以“十大指标、”“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动及“优质护理服务”和“抗菌药物专项治理活动” 为契机，创新思路，珍惜机遇，强化管理，“一手抓基本建设，改善就医环

境；一手抓医疗水平提高，保证医疗质量和安全” ，从完善制度入手，克服

困难，真抓实干，坚定不移地走“人才立院、科技兴院、管理强院”的发展

道路，认真实践“和谐、进取、奉献、创新”的医院精神，务求人民群众满

意，各项事业取得了一定的成绩和发展。

一、高度重视、认真部署

医院领导班子专题研究部署“十大指标”、“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“优质护理服务”和“抗菌药物专项治理活动”工作，成立以院党委书记、

院长XXX 同志为组长，各职能科室负责人为成员的“十大指标”、“医疗质量

万里行”、“三好优质护理服务”和“抗菌药物专项治理”活动领导小

组，并制定了《XX省XX医院20XX年“十大指标”实施方案、《XX省XX 医院20XX 年医疗质量万里行活动方案》、《XX 省XX 医院20XX 年“优质护理服务工程”活动方案》《20XX年XX省XX医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》。

为保证“十大指标”顺利落实，院长与各科主任签订了“十大指标”目标管理责任书，明确了科主任职责，确保各项指标任务的顺利完成。

实行动态的监督考核评价制度，医院每十天将各科室“十大指标”的运行情况，由医疗质量管理与绩效考核办公室向各科主任通报，适时控制，变事后通报为事前、事中指导和警示。科室科主任每日晨会通报“药占比” 完成不到位的医生，及时调控。年终对先进科室进行表彰，对未完成指标、问题突出的科室追究相应责任（经济处罚或行政处罚）

二、强化和创新管理，提高质量和效率

通过学习《用领导方式转变加快发展方式转变》后清醒认识到：要发展，首先必须目标明确，即“三好一满意”目标明确，即落实“十大指标”。目的目标明确后，领导干部的作用至关重要，头脑要清醒，思路要正确，管理要强化和创新，方式方法要科学。

我院强化创新管理的具体措施有：

一）院长、业务院长周日查房制度，领导干部以身作则，身先士卒，

真抓实干。

二）职能科室深入到临床一线的“驻科”制度，缩短了管理路径，加

强了管理与被管理之间的理解、支持、协作和配合，理念发生改变，服务效率进一步提高。

三）实行值班院长制度：一方面提高了原来总值班的工作效率，减

少了中间层次，另一方面有利于管理干部的经验积累和成长。

四）实行了综合目标管理责任制，旨在强化、细化“十大指标”工作

的开展，明确了科主任的职责，实行干部动态管理，重选用、重培养、重管理，实行问责制，强化了科主任的管理能力和责任。

五）实行了急诊科和ICU24 小时主任带班制，保证了急救质量，提

高了安全和效率，方便了患者就医。

六）强化了各专业科室二线班、医院三线班制度，对临床一线人员

给予技术上指导，质量上把关，提高了安全性。

三、明确重点，强力推进，切实保障医疗质量和安全

围绕“十大指标”监管和“医疗质量万里行“三”好一满意”等活动主题，加大管

理力度，重点在健全制度、加强质量控制、规范治疗、构建医疗安全管理长效机制上下功夫，确保医疗质量和安全。

一）健全医疗质量监控体系

我院修订完善了《医疗质量控制与管理办法》，建立健全了医疗质量管理的监控体系，及时调整了医疗质量控制与管理委员会，修订完善了《XX 省XX 医院住院病历质量评价标准》、《手术分级管理制度》、《医疗护理核心制度》以及《患者安全目标管理制度》等，定期召开医疗质量控制与管理委员会会议，每月编发《医事通讯》、《药事通讯》、《护理通讯》和《感染通讯》，采取多种形式通报医疗质量考评结果、医疗缺陷、医疗纠纷、医疗投诉等，查找漏洞，提高安全防范意识。根据“十大指标”要求开展了落实医疗核心制度专项检查，针对各项核心制度，每月分项进行督导检查，重点是病区交接班、院内外会诊、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病例讨论和术前讨论记录等，促进各项核心制度的落实。

（二）强化质量控制环节和终末管理

医院采用定性和定量指标相结合，重点突出环节质量的管理，加强身

份识别、关键流程管理。通过对重点医疗环节的确定，加强重点医疗环节质量的管理和控制，从而带动整体医疗质量的提高。在重点抓环节医疗质量工作中，实行层层把关、动态监控的方法。一是重视病历质量监控，实行“四级质控。”二是对归档病历质量逐份进行检查把关，检查结果与个人收入挂钩。三是规范医疗行为，紧紧围绕落实患者安全目标，不断加强急危重病人、围手术病人管理，重点落实手术分级管理制度、手术安全核查和风险评估制度、疑难危重病人讨论制度、重大手术报告与审批制度和医疗技术准入等制度的执行情况。促进了医疗质量的提高和医疗不安全因素及医疗纠纷的减少。

三）加强医患沟通，构建和谐医患关系

1、医院完善医疗纠纷防范处理措施，完善医疗不良事件报告、总结、

分析、处理和公示制度，加强日常核心制度落实监管，提高XX 职业道德和责任心，防范和减少医疗不良事件的发生，落实责任追究制度。

2、医院调整了医疗质量与医疗安全委员会和生物安全管理委员会，

明确专人负责，坚持医疗纠纷上报、讲评和案例分析制度，最大限度减少医疗纠纷和杜绝医疗事故的发生，从而保障病人的安全和最大利益。

完善医院投诉流程，畅通患者投诉渠道，将投诉流程图置于门诊大厅，公示投诉电话等多种投诉途径，及时、妥善、认真处理好投诉。

全年医院医疗事故为0。