全血细胞减少(三系减少)病例讨论(鉴别诊断思路)

3.阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH
是一种获得性造血干细胞疾病， 是一种获得性造血干细胞疾病 ， 病人 的 RBC膜对激活的补体异常敏感 ， 临床上 膜对激活的补体异常敏感， 膜对激活的补体异常敏感 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的、 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的 、 间歇发作的血红蛋白尿， 间歇发作的血红蛋白尿 ， 常伴有全血细胞 减少和血栓形成。 减少和血栓形成。
·毛发 ·牙龈 ·肝脾
·指甲
实验室检查
常规： 常规：血，尿，粪 血象：一系减少或二系以上减少， 血象：一系减少或二系以上减少，细 胞大小，形态， 胞大小，形态，异常细胞 骨髓：增生程度，粒红比例， 骨髓：增生程度，粒红比例，细胞形 异常细胞，组织化学染色， 态，异常细胞，组织化学染色， 铁染色 特殊项目
特殊项目检查
◆肝肾功能，电解质 肝肾功能， 肝肾功能 ◆铁蛋白，血清铁 铁蛋白， 铁蛋白 ◆VitB12，叶酸 ， ◆溶血性贫血相关检查 溶血性贫血相关检查 ◆珠蛋白 珠蛋白 ◆免疫球蛋白电泳 免疫球蛋白电泳 ◆淋巴结活检或穿刺 淋巴结活检或穿刺 ◆特殊部位的活检或穿 特殊部位的活检或穿 刺 ◆出凝血检查 出凝血检查 ◆PAIgG，PAIgA， ， ， PAC3 ◆流式细胞仪，CD系列， 流式细胞仪， 系列 系列， 流式细胞仪 CD59，CD55 ， ◆X线，B超，CT 线 超 ◆染色体检查 染色体检查 ◆分子生物学检查 分子生物学检查 ◆电镜 电镜
有时表现为全血细胞减少的疾病
• 自身免疫性疾病 • 恶性淋巴瘤 • 骨转移性肿瘤 • 多发性骨髓瘤 • 巨球蛋白血症 • 缺铁性贫血 Nhomakorabea 肾性贫血
全血细胞减少
黄疸
有
巨幼贫 PNH 低增生 白血病 造血停滞 恶组
无
再障 MDS 脾亢 骨纤 毛白
肝脾肿大 有
脾亢 毛白 骨纤 白血病 MDS 恶组
无 再障 造血 停滞
• 血友病 • 过敏性紫癜 • 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） • 弥散性血管内凝血（DIC） 弥散性血管内凝血（DIC）
血液系统疾病的诊断思路
• 病史 • 症状 • 体征 • 辅检
全面的采集病史
• 饮食及消化情况 • 用药史 • 失血史 • 尿色异常 • 职业和生活环境 • 慢性病史 • 家族遗传病史
以全血细胞减少为线 索分析血液系统疾病 诊断思路
经常表现为全血细胞减少的疾病
1.再生障碍性贫血 1.再生障碍性贫血 2.骨髓增生异常综合征 2.骨髓增生异常综合征 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿 4.巨幼细胞性贫血 4.巨幼细胞性贫血 5.脾功能亢进 5.脾功能亢进 6.骨髓纤维化 6.骨髓纤维化 7.低增生白血病 7.低增生白血病 8.恶性组织细胞病 8.恶性组织细胞病 9.毛细胞白血病 9.毛细胞白血病 10.急性造血功能停滞 10.急性造血功能停滞
MDS分型及各型特点 分型及各型特点
FAB分型 FAB分型 1982年 （1982年） 难治性贫血（RA） 难治性贫血（RA） Refractory anemia RA伴环状铁粒幼细胞（RAS） RA伴环状铁粒幼细胞 RAS） 伴环状铁粒幼细胞（ RA with ring sideroblast RA伴原始细胞过多（RAEB） RA伴原始细胞过多 RAEB） 伴原始细胞过多（ RA with excess blast 转化型RAEB（RAEB转化型RAEB（RAEB-T） RAEB in transformation 血象 骨髓 原始细胞） 原始细胞） （原始细胞） （原始细胞） <1% <1% <5% ≥5% <5% <5% 环状铁粒幼≥15% 环状铁粒幼≥15% 5~20% 20% 20~30% 20~30% Auer小体 有Auer小体 5~20% 20%
5.脾功能亢进的诊断要点 脾功能亢进的诊断要点 脾功能亢进
• 往往有原发病因 • 脾脏肿大，与脾亢程度不一定成正比 脾脏肿大， • 晚期病人则全血细胞减少 • BM增生活跃，细胞成熟障碍 增生活跃， 增生活跃 • 脾切除有效
6.骨髓纤维化的诊断要点 骨髓纤维化的诊断要点 骨髓纤维化
• 脾肿大，呈巨脾，可有肝肿大，门脉高压 脾肿大，呈巨脾，可有肝肿大， • 全血细胞减少，见幼红幼粒 全血细胞减少， • 骨质硬有干抽现象，活检纤维组织增生 骨质硬有干抽现象， • BM早期增生活跃，晚期增生降低 早期增生活跃， 早期增生活跃 • 肝脾穿刺见造血现象，“髓外造血” 肝脾穿刺见造血现象， 髓外造血” • X线骨质硬化现象，骨质致密度不均匀增加 线骨质硬化现象， 线骨质硬化现象 • 放射性核素扫描，肝脾显影增强 放射性核素扫描，
慢性粒单细胞白血病（CMML） 慢性粒单细胞白血病（CMML） 单核细胞 chronic myelo-monocytic myelo>1.0×109/L leukemia
MDS的诊断要点 MDS的诊断要点
1). 三大临床表现：出血、贫血、感染 三大临床表现：出血、贫血、 2). 全血细胞减少或一系二系减少，可出现原始细胞。 全血细胞减少或一系二系减少，可出现原始细胞。 3). BM增生活跃或减低，原始细胞增多，巨核细胞多 增生活跃或减低， 增生活跃或减低 原始细胞增多， 不减少。 不减少。 4). 二系以上血细胞病态造血 5). BM病理活检有 病理活检有ALIP现象（幼稚前体细胞异常定 现象（ 病理活检有 现象 位） 6). 50%的患者有染色体异常，5q-、7q-或单体，8三 的患者有染色体异常， 、 或单体 或单体， 三 的患者有染色体异常 体等 7). 可有肝脾淋巴结肿大及胸骨压痛
MDS的治疗 MDS的治疗
1.RA和RAS：支持疗法，输血、血小板， 1.RA和RAS：支持疗法，输血、血小板， 造血刺激因子，诱导分化剂 造血刺激因子， 2.RAEB：小剂量H Ara2.RAEB：小剂量H或Ara-C，DA或HA DA或 3.RAEB3.RAEB-T：DA或HA DA或 4.CMML： 4.CMML：同CML
血液病例讨论
—— 全 血 细 胞 减 少 的 诊 断 和 鉴别诊断
血液系统疾病的分类
• 贫血性疾病 • 肿瘤性疾病 • 出血性疾病
贫血性疾病
• 缺铁性贫血（IDA） 缺铁性贫血（IDA） • 再生障碍性贫血（AA） 再生障碍性贫血（AA） • 营养性巨幼细胞性贫血（MA） 营养性巨幼细胞性贫血（MA） • 溶血性贫血（HA） 溶血性贫血（HA） • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） • 骨髓病性贫血 • 遗传性贫血
7.低增生白血病 7.低增生白血病
1. 全血细胞减少，少见白血病细胞 全血细胞减少， 2. M2b，M6，M3多见 ， ， 多见 3. 骨髓增生减低，见原粒，原单， 骨髓增生减低，见原粒，原单， 原淋增多 4. 可有白血病的浸润现象，胸骨压 可有白血病的浸润现象， 痛，肝脾肿大
8.恶性组织细胞病的诊断要点 恶性组织细胞病的诊断要点 恶性组织细胞病
PNH发病机制 发病机制
GPI后天缺乏 后天缺乏
糖化肌醇磷脂GPI 糖化肌醇磷脂 补体调节蛋白如膜蛋白衰 补体调节蛋白如 膜蛋白衰 变 加 速 因 子 （ DAF ， CD55 ） 、 反 应 性 溶 血 的 膜 抑 制 物 （ MIRL ， CD59 ） 、 中 性 粒 细 胞 的 FcγⅢ （ CD16） 等不能连 Ⅲ ） 接在细胞膜表面， 接在细胞膜表面 ， 失去对 补体C 的控制，导致C 补体 3的控制，导致 3大 量激活， 量激活，RBC膜损伤而溶 膜损伤而溶 血。
异常细胞
有 白血病 毛白 恶组 MDS
无
脾亢 骨纤
骨髓报告
取材良好， 取材良好，制片佳 骨髓有核细胞增生活跃， 1. 骨髓有核细胞增生活跃，M：E＝0.5:1 粒系增生活跃， 25％ 原始粒细胞占9 早幼粒细胞占2 2. 粒系增生活跃，占25％，原始粒细胞占9％，早幼粒细胞占2％，可见巨大 晚幼粒、巨大杆状粒细胞， 晚幼粒、巨大杆状粒细胞，核有分叶过多及双核粒等病态造血及异常核分 裂。 红系增生极度活跃， 62％ 部分幼红细胞有轻度巨变或核畸形、核固缩， 3. 红系增生极度活跃，占62％，部分幼红细胞有轻度巨变或核畸形、核固缩， 可见多核巨幼红细胞，成熟红细胞明显大小不等，部分有异形改变。 可见多核巨幼红细胞，成熟红细胞明显大小不等，部分有异形改变。 淋巴细胞占10 10％ 形态大致正常。 4. 淋巴细胞占10％，形态大致正常。 cm，可见较多小巨核细胞，变性巨核细胞， 5. 全片见巨核细胞 48 个/2.0X2.5cm，可见较多小巨核细胞，变性巨核细胞， 分叶过多巨核细胞。血小板成簇可见。 分叶过多巨核细胞。血小板成簇可见。 外铁：++(球菌状 球菌状） 内铁：85％ 6. 外铁：++(球菌状）， 内铁：85％ 细胞组化染色： 7. 细胞组化染色： POX:++ +++ POX:++~+++ NAP：12分 NAP：12分 结论：骨髓增生异常综合征(RAEB)骨髓象 结论：骨髓增生异常综合征(RAEB)骨髓象 (RAEB)
1.骨髓增生异常综合征 骨髓增生异常综合征
myelodysplastic syndrome MDS
是一种造血系统的恶性克隆增 殖性疾病，主要累及髓系细胞， 使 殖性疾病，主要累及髓系细胞， 粒 、红 、 巨核三系列的细胞出现病 态造血。既往称之为“白血病前期” 态造血。 既往称之为“ 白血病前期” 冒烟性白血病” 近年已弃用。 或 “冒烟性白血病”，近年已弃用。
GPI生成障碍 生成障碍
GPI基因突变 基因突变
3.PNH的诊断要点 的诊断要点
1.贫血和血红蛋白尿 贫血和血红蛋白尿 2.溶血的表现：黄疸，间接胆红素 溶血的表现： 溶血的表现 黄疸，间接胆红素↑ 3.血栓形成 血栓形成 4.网红多增高 可高达20%～ 4.网红多增高，可高达20%～ 30% 网红多增高， 5.BM增生，可伴有病态造血 增生， 增生 6.Rouse，糖水，Ham、蛇毒因子试验阳性 ，糖水， 、 7.CD55、CD59降低 、 降低 8.可有肝脾肿大 可有肝脾肿大 9.AA-PNH综合征 综合征
4.巨幼细胞性贫血的诊断要点 4.巨幼细胞性贫血 巨幼细胞性贫血的诊断要点
1. 贫血，黄疸，神经症状 贫血，黄疸， 2. 呈大细胞正色素贫血，MCV常大于 呈大细胞正色素贫血， 常大于100 常大于 fl， MCH常大于 pg ， 常大于32 常大于 3. BM增生活跃，巨幼变，核分叶过多 增生活跃， 增生活跃 巨幼变， 4. 血清叶酸、维生素 血清叶酸、维生素B12水平低下 水平低下
2.再生障碍性贫血的诊断要点 再生障碍性贫血的诊断要点 再生障碍性贫血
1. 三大临床表现：出血、贫血、感染 三大临床表现：出血、贫血、 2. 全血细胞减少，网红绝对值减少，淋巴比 全血细胞减少，网红绝对值减少， 值相对增高 3. 一般无肝脾肿大 4. 骨髓至少 个部位增生减低，巨核细胞明显 骨髓至少1个部位增生减低 个部位增生减低， 减少，非造血成分增多。 减少，非造血成分增多。 5. 能除外如 能除外如PNH、MDS-RA、急性造血功能 、 、 停滞等 6. 一般的抗贫血药物无效
症 状
• 头昏：病程长短，严重程度 头昏：病程长短， • 乏力：病程长短，严重程度 乏力：病程长短， • 发热：经常“感冒”，体温，治疗效果 发热：经常“感冒” 体温， • 骨痛：部位范围，是否自行缓解 骨痛：部位范围， • 腰酸：程度，小便颜色 腰酸：程度，
详细的体格检查
• 皮肤粘膜 • 舌乳头 • 淋巴结 • 骨压痛
肿瘤性疾病
• 急、慢性白血病（AL，CL） 慢性白血病（AL，CL） • 恶性淋巴瘤 （NHL，HD） NHL，HD） • 多发性骨髓瘤（MM） 多发性骨髓瘤（MM） • 恶性组织细胞疾病（MH） 恶性组织细胞疾病（MH） • 骨髓增生异常综合征（MDS） 骨髓增生异常综合征（MDS）
出血性疾病