全血细胞减少的鉴别诊断
血液系统诊断与鉴别诊断
1.血小板减少因素待查１:根据患儿临床以皮肤出血点，口腔血泡，血小板减少为重要体现,查体全身皮肤可见散在大小不等瘀点瘀斑，肝脾肋下未及，血常规示血小板减少,余两系正常,故考虑诊断血小板减少因素待查成立，对其因素分析如下:（1)特发性血小板减少性紫癜此病以皮肤粘膜出血为重要体现,血象示血小板一系减低,骨髓示增生活跃，粒红两系正常，巨核细胞代偿性增生,以成熟未释放为主，出外其他疾病。
患儿起病急,以皮肤出血点、口腔血泡为重要体现,查体全身皮肤粘膜可见散在大小不等旳瘀点瘀斑，口腔散在血泡，肝脾不大,外周血象仅血小板减少，余两系大体正常,故考虑本病旳也许性大,待入院后完善骨穿及血小板有关抗体以协诊。
(2）感染有关性血小板减少病毒感染可致血小板减少,系因病毒克制巨核细胞产生血小板,并使血小板寿命缩短。
本患儿有血小板减少,咽后壁充血,扁桃体Ⅱ°肿大,浅表淋巴结可触及肿大，应考虑感染因素导致血小板减少,故应注意本病也许,待入院后查五病毒抗体,细小病毒B19等检查以协诊。
应注意本病也许,待入院后查五病毒抗体,细小病毒B19以协诊。
(3）先天性血小板减少症本病常为遗传性疾病，为血小板形态及数目异常,可伴有白内障,湿疹，骨缺失等其他系统异常，本患儿血小板减少，应注意先天性疾病也许，目前尚未发现患儿有其他系统病变,可进一步行血涂片，理解血小板形态有无异常。
2.上呼吸道感染：患儿咽部充血,扁桃体肿大,颈部淋巴结肿大,血象示淋巴细胞比值增高,C反映蛋白正常,故考虑上呼吸道感染诊断。
诊断计划1..完善有关化验检查：如骨穿理解巨核细胞数目及骨髓增生状况，行腹Ｂ超、心电图、胸片检查,理解有无脏器异常，行血小板抗体检查理解有无免疫性血小板破坏等；五病毒、B19病毒及Iｇ、ＣD系列、血生化等检查。
２予以能量合剂保护重要脏器。
3.因患儿血小板极重度减低，有皮肤出血点及口腔血泡,故予止血敏，帮亭，维生素K1，止血治疗。
４.向家长交待病情:患儿目前血小板极重度低,易发生大出血及重要脏器出血而危及生命，目前需尽快完善有关检查明确诊断,家长表达理解积极配合我院治疗。
第三章 病例分析——白血病
第三章病例分析——白血病概述白血病是由于造血系统中某一系列细胞的异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，从而导致贫血、出血、感染和浸润等临床表现的造血系统的恶性肿瘤性疾病。
急性白血病临床表现主要表现如下：（一）正常血细胞减少症状指因白血病细胞增生，抑制了正常的白细胞、红细胞和血小板生长，所引起的感染、贫血和出血等症状。
1.感染半数的病人以发热为早期表现。
感染最易发生在呼吸道和皮肤，粘膜交界处。
呼吸道和肺部感染、扁桃体炎、牙龈炎、咽峡炎最常见。
最常见的致病菌为革兰阴性杆菌。
2.出血出血可发生在身体各部，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻衄、齿衄、月经过多为多见。
3.贫血为正常细胞性贫血，贫血往往呈进行性发展。
半数病人就诊时已有重度贫血。
（二）白血病细胞增多症状为异常增生的白血病细胞对器官和组织浸润所致的各种临床表现。
1.淋巴结和肝脾肿大：淋巴结一般轻至中度肿大，无触痛和粘连，中等硬度。
肝脾肿大常为轻至中度。
2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛。
3.眼部：粒细胞肉瘤，也叫绿色瘤。
4.口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。
牙龈增生5.中枢神经系统：表现为头痛、恶心、呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。
6.睾丸：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性。
实验室和辅助检查1.血象：大多数病人白细胞增多，部分病人白细胞正常或减低。
原始和（或）幼稚细胞一般占30%-90%。
有不同程度的正常细胞性贫血。
血小板常减低。
约10%表现为骨髓增生低下。
2.骨髓象：多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始和幼稚细胞，达20%以上。
可有“裂孔现象”。
白血病性原始细胞形态常有异常改变。
Auer小体较常见于急性粒细胞白血病中，不见于急性淋巴细胞性白血病。
Auer 小体3.细胞化学4.免疫学检查5.染色体及基因改变：急性早幼粒细胞白血病（即M3型）常有t（15；17）（q22；q21）染色体改变。
全血细胞减少鉴诊精品PPT课件
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1、引起骨髓造血机能衰竭的原因从大体上可分 为 因基因缺陷所致的造血干细胞的诱导缺陷及造血 干细胞的破坏、 骨髓间质的微环境衰竭、 造血细胞生长因子的生成或释放异常 毒素及体内的各种异常分泌的激素和药物对骨髓 造血的直接抑制和骨髓结构的破坏。
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3、骨髓造血干细胞的异常克隆增生抑制了骨髓正常
造血功能导致正常细胞增生受抑，或恶性细胞侵占骨 髓，导致正常细胞增生受抑。
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良性克隆增殖性：PNH 恶性克隆增殖性：
AL 淋巴瘤骨髓浸润 毛细胞白血病（HCL） 多发性骨髓瘤（MM）
恶性肿瘤骨髓转移 恶性肿瘤骨髓转移引起
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4、造血原料缺乏所致的全血细胞减少：通常在临床上， 造血原料多指参与DNA合成的叶酸，钴胺素（维生素B12 ），当缺乏铁或者叶酸，钴胺素时，会导致DNA合成障 分布
疾病
百分比%
再生障碍性贫血(AA) 急性白血病(AL) 骨髓增生异常综合症(MDS) 骨髓纤维化（MF） 巨幼细胞性贫血(MA) 脾功能亢进 缺铁性贫血(IDA) 恶性组织细胞病(MH) 特发性血小板减少性紫癜(ITP) 阵发性血红蛋白尿(PNH)
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表现为外周血三系减少，网织红细胞绝对值明显减低 ；骨髓增生低下，粒系、红系增生低下，淋巴细胞比 例相对增高，非造血细胞易见，巨核细胞明显减少， 骨髓小粒造血细胞减少，骨髓活检以脂肪细胞为主， 造血细胞减少。
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① 干/祖细胞量或/和质异常 再生障碍性贫血（AA）：先天性AA包括范可尼贫
血、家族性增生低下性贫血（Estren—Dameshek性） 及胰腺功能不全性AA（Shwachman—Diamond综合征 ）。获得性AA。 ②骨髓基质细胞受损 ：骨髓坏死、骨髓纤维化、骨髓 硬化症、大理石病、髓外肿瘤的骨髓转移及各种感染 或非感染性骨髓炎、射线均可因损伤骨髓基质细胞、 损伤造血微环境（也可损伤造血细胞）而影响血细胞 生成，导致贫血及血细胞减少。
乏力气短—全血细胞减少—骨髓涂片细胞增生活跃—红系病态造血(精)
乏力气短—全血细胞减少—骨髓涂片细胞增生活跃—红系病态造血（本文作者:北京大学第一医院血液科许蔚林等）病历摘要患者男,27岁,因间断牙龈出血1年余,加重伴乏力、气短2月余,于2005年12月19日入北京大学第一医院。
患者于1年前开始出现牙龈出血,每月约1～2 次,出血量不大,无明显诱因,可自行止血,因不伴有其他严重症状,未进行诊治。
2个月前患者牙龈出血加重,伴有双下肢间断出现的出血点和瘀斑。
牙龈出血每天均有发生,影响刷牙,但可以自行止血。
同时患者自觉乏力、气短,尤其是活动后明显。
40d前患者就诊于外院,查血常规示:白细胞0.7×10*9/L,血红蛋白52g/L,血小板13×10*9/L。
骨髓(髂后)涂片检查骨髓细胞增生明显活跃,诊断为骨髓增生异常综合征- 难治性贫血。
给予司坦唑醇(康力龙) 、泼尼松、环孢素A和再造生血丸治疗,间断输注血小板和红细胞悬液进行支持治疗,病情无改善。
为进一步诊治入住我院。
既往患者体健,职业教师,无毒物放射性物质接触史,无药物过敏史。
体格检查: 体温36.8℃,心率92次/min,血压120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),自动体位,神志清楚,查体合作。
贫血面容,双下肢皮肤散在少量陈旧出血点,浅表淋巴结无肿大。
颈软,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,心音有力,未闻及心脏杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
诊治经过:患者入院后查血常规示:白细胞0.71×10*9/L,中性粒细胞41.6%、淋巴细胞46.7%,血红蛋白54g/L,血小板8×10*9/L,网织红细胞14.7×10*9/L。
胸片、腹部B超未见异常。
抗核抗体谱(-),IgG、IgA、IgM、C3均正常。
外周血CD55-细胞1.4%,CD59- 细胞2.9%。
骨髓(胸骨)穿刺示(图1A,1B):骨髓增生活跃,M/E=0.91∶1;粒细胞系占10%,粒细胞胞浆中颗粒粗大;红细胞系占53.5%,有核红细胞胞体大,部分细胞有巨幼样变、核出芽、双核等改变,成熟红细胞大小不等,大细胞多见;淋巴细胞及单核细胞未见异常,骨髓小粒中空,非造血细胞团易见;全片未见巨核细胞;铁染色细胞外铁(+++),内铁60%(Ⅰ型22、Ⅱ型22、Ⅲ型16)。
全血细胞减少的诊断和鉴别诊断
全血细胞减少的诊断和鉴别诊断作为血液科医生，临床上我们经常会遇到全血细胞减少的患者，那我们应该怎么办呢？首先遇到全血细胞减少患者，除详细询问病史和仔细查体外，需注意和全血细胞减少有关的症状和体征，如是否存在贫血、出血、发热、巩膜黄染、胸骨压痛、淋巴结肿大、肝脾肿大等等。
其次常规进行血液学检查，包括红细胞计数、HgB含量、白细胞计数与分类、血小板计数、网织红细胞比例和绝对值、骨髓穿刺、活检及染色体基因检测，同时需要注意全血细胞减少的程度。
然后根据病情明确是否需要其他特殊检查如胃肠镜、PET/CT等。
最后综合临床表现、血象、骨髓象和其他辅助检查结果进行判断。
全血细胞减少应注意以下疾病的可能：01、再生障碍性贫血（AA）AA典型表现为外周血三系均减低，网织红细胞绝对值减少，一般无脾肿大，骨髓多部位穿刺显示增生减低或重度减低，非造血细胞增多。
02、骨髓增生异常综合征（MDS）MDS主要特征为骨髓无效造血造成外周血一系或多系减少，骨髓增生活跃或明显活跃，一系以上病态造血，且有转化为白血病的风险，需进一步行骨髓活检染色体基因明确诊断。
03、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）PNH是一种慢性血管内溶血，常与睡眠有关，部分患者全血细胞减少，骨髓增生低下，临床表现有黄疸、脾大、贫血。
主要鉴别点为PNH患者Hams试验、糖水试验及Rous试验常呈阳性，检测红细胞、粒细胞CD55、CD59缺乏。
04、急性造血功能停滞急性造血功能停滞多由药物和感染诱发，起病多伴高热、贫血较重，进展较快。
骨髓增生多活跃，以红系减少明显，片尾可见巨大原始红细胞。
最大的特点是具有自限性，脱离危险因素接触并经充分支持治疗后2-6周可恢复正常。
05、急性白血病急性白血病大多患者表现外周血细胞增多，而老年急性白血病患者容易出现三系减少，易误诊为AA或MDS，但急性白血病常有肝、脾淋巴结肿大，外周血涂片常可见幼稚细胞，骨髓检查可见大量原始及幼稚细胞。
全血细胞减少50例分析
全血细胞减少50例分析陈 曦,田炳如(浙江省余姚市人民医院,浙江余姚315400)[关键词] 全血细胞减少;造血系统疾病;非造血系统疾病[中图分类号] R55 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2007)26-3847-01 全血细胞减少在临床不少见,其病因可由造血系统疾病所致,如白血病、再障、脾功能亢进等,也可由非造血系统疾病所引起,如急慢性肝病、结缔组织病、感染等,最初往往容易误诊,现将我院近3a来收住院的全血细胞减少50例患者的病因分析如下。
1 临床资料本组50例,男29例,女21例;年龄15～78岁。
最初诊断再障18例,其中误诊10例;最初诊断白血病15例,误诊6例;最初诊断脾功能亢进10例,3例误诊。
全血细胞减少诊断标准:至少有2次Hb<100g/L,W BC<4×109L-1,Plt< 100×109L-1。
最终确诊为造血系统疾病的患者均符合《血液病诊断及疗效标准》[1],非造血系统疾病的患者均按照《实用内科学》[2]相应疾病的诊断标准确诊。
2 结 果50例全血细胞减少的患者中,因造血系统疾病所致者34例,占68%,其中再生障碍性贫血8例,急性白血病9例,骨髓异常增生综合征5例,原发性脾功能亢进3例,恶性淋巴瘤2例,骨髓纤维化1例,恶性组织细胞增生症1例,阵发性睡眠性血红蛋白尿1例,多发性骨髓瘤1例,巨幼红细胞性贫血2例,缺铁性贫血1例。
非造血系统疾病所致者16例,占32%,其中急、慢性肝病9例(肝硬化6例,慢性肝炎2例,急性肝炎1例),结缔组织病2例(系统性红斑狼疮及类风湿关节炎各1例),感染性疾病3例(伤寒2例,流行性出血热1例),恶性肿瘤2例(肝癌及胃癌各1例)。
所有病例行骨髓穿刺检查,非造血系统疾病引起者中最多见于肝硬化,骨穿提示增生性贫血,部分粒细胞成熟受阻,示脾功能亢进。
恶性肿瘤、结缔组织病骨穿示骨髓增生活跃,粒细胞不同程度成熟受阻,有的可见中毒颗粒。
常见血液病的诊断与鉴别诊断
常见血液病的诊断与鉴别诊断、贫血概论贫血的标准：成人男性Hb<120g/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L贫血程度：极重度贫血Hb: < 30g/L重度Hb: 31 〜60g/L 中度Hb: 61 〜90g/L 轻度Hb: <90g/L贫血是一组症状，不是疾病名称。
贫血的病因诊断非常重要。
、贫血的分类（一）按红细胞形态分类MCV pm1I4CHC Jb MCH IPGrroiiH+t.Hm帥IM茁33九惬*flit览血>100jt'Jk-32片删■低色黑魂<32<2©（二）按病因和病机分类三、缺铁性贫血的诊断与鉴别诊断（一）诊断：1、存在缺铁的病因：慢性贫血、需要量增加摄入不足、吸收不良2、缺铁的临床表现：贫血、毛发、反甲、异食癖等3、血象特点：小细胞低色素性贫血4、骨髓象特点：铁染色（―）、幼红细胞5、铁代谢检查：血清铁J、总铁结合力f、转铁蛋白饱和度J <15%6、贮备铁缺乏：骨髓外铁（―）、血清铁蛋白（SF）<14卩g/L7、红细胞原扑啉升高&铁剂治疗有效四、巨幼细胞性贫血的诊断和鉴别诊断（一）诊断1、病史：叶酸和VitB12缺乏的病因（1）摄入不足：婴幼儿、喂养不当、素食者、食品加工不当等（2）需要量增加：婴幼儿、妊娠、甲亢、肿瘤、溶血等（3）吸收不良：内因子缺乏、胃肠疾病、手术2、临床表现：（1）贫血（2）消化道症状及体征：口炎、舌炎、牛肉舌（3）神经系统表现：末梢神经炎、椎体束征（少）；恶性贫血多见3、血象特点：（1）大细胞性贫血：MCVT （2）白细胞、血小板减少（3）中性粒细胞分叶过多4、骨髓特点：巨幼红、巨幼粒（幻灯122、126）5、叶酸和VitB12测定：降低6、治疗观察（二）鉴别诊断1、再障2、溶贫3、MDS五•阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（一）诊断标准：1.临床表现：夜间发作性酱油色尿；贫血2•实验室检查：（1）酸化血清溶血试验（Hams试验），糖水试验，蛇毒因子溶血试验，尿潜血（或尿含铁血黄素）等试验中凡符合下列任何一项即可诊断：1）两项以上阳性•2）一项阳性，但须具备下列条件：①两次以上阳性，或一次阳性，但结果可靠.②有溶血的其他证据（如网织红细胞增高，血中间接胆红素增高等）③能除外其他溶血（如球形红细胞增多症，自身免疫性溶血性贫血，G6PD酶缺乏症，阵发性冷性血红蛋白尿等）•（2）流式细胞仪检查发现：外周血中CD59或CD55阴性，中性粒细胞或红细胞>10%.临床表现符合，实验室检查结果具备（1）或（2）项者皆可诊断.（二）鉴别诊断：1 .其他溶血性贫血2 .再障3.MDS六.骨髓增生异常综合（MDS）（一）诊断要点1.临床表现常以贫血为主，可伴有发热或出血，早期可无症状.2.外周血一系或多系减少.3.骨髓有核细胞常增多，髓系细胞一系或多系呈病态造血形态学表现.4.能除外巨幼贫，溶贫，中毒，病毒感染等引起的血细胞发育异常.5 .其他检测：如骨髓组织切片，染色体，癌基因等.（二）分型：1.FAB分型：难治性贫血（RA）;难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS ；难治性贫血伴有原始细胞过多（RAEB；转化中的RAEB （RAEB-；慢性粒单核细胞白血病（CMML）2.WHO分型：取消RAEB-t,归为AML;取消CMML ,增加一个难治性血细胞减少伴有多系发育异常（RCMD ）新亚型；增加5 q 综合征;MDS 不能分类亚型. 七、再生障碍性贫血的诊断和鉴别诊断（一）诊断1、 贫血、出血、感染的症状、体征（慢性与急重症再障不同）2、 骨髓增生低下，非造血组织增多，巨核少或无3、 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少4、 能除外其他全血细胞减少的疾病5、 一般贫血药物治疗无效6、 再障分型：急性型：重i 、n 型慢性型：包括重n 型急、慢性再障的鉴别（二）鉴别诊断1、 阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ）（幻灯188）（1） 膜缺陷、补体敏感；（2） 贫血为主，酱油色尿，网织红 f（3） 骨髓红系增生，尿 Rou's （+）,尿隐血什）（4） 糖水试验（+）, Ham's （+），蛇毒因子溶血试验（+） 2、 骨髓增生异常综合征（MDS ）FAB 分型：难治性贫血（RA ）环形铁粒幼细胞性贫血（RAS 难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-T 慢性粒—单核细胞白血病（CMMC ）诊断要点：（1）贫血为主，常伴出血、感染 （2）外周血有一系、二系或全血细胞减少 （3） 骨髓至少有两个细胞系列病态造血（4） 骨髓病理可见 ALPC （未成熟前体粒细胞位置异常）和骨髓网硬蛋白纤维增多 3、 低增生性白血病：骨髓原始细胞增多 4、 L TP 巨幼贫等 六、急性白血病 （一）诊断要点：1 .临床表现：急性起病，发热，出血及贫血表现 ；常有肝脾淋巴结肿大；胸骨压痛；骨关节疼痛等.2 .实验室检查：（1） 血象：Hb 减低，WBC 计数升高或正常或减少， 分类有或无白血病细胞， 血小板减少. （2） 骨髓象：增生明显，原始细胞>30% （20 %）（3） 细胞化学染色：过氧化酶（ POX ），碱性磷酸酶（NAP ），酯酶（NSE 等过氧化酶染色POX(一)< + )—(-J -------+) PAS( f 一)NAP止第或Jfl尙十定NSE(-)I(4)1 * 5 MME NaF iqi；W4、免疫学检查HLA-DRCD2CO7CO10CD13CD19CD22CD33BALL——+—肝--T ALL■+/ -+/ -■■■■■■ANU.+/-—+/-+/-5、细胞遗传学检查特异性染色体、基因改变M3 t(15;17) (g22;g21)PML/RARa融合基因(二)分型：FAB分型：急淋(ALL) —L i ,L2,L3急非淋(ANLL)—M I,M2,M3,M4,M5,M6,M7M I：急性粒细胞性白血病未分化型M2：急性粒细胞性白血病部分分化型M3 :急性早幼粒细胞性白血病M4 :急性粒单核细胞性白血病M5 :急性单核细胞性白血病M6 :红白血病M7 :急性巨核细胞性白血病ALL分型：ALL-L1 ALL-L2 ALL-L3 ANLL-M1、ANLL-M2、ANLL-M3a、ANLL-M3b、ANLL-M4b: ANLL-M5a、ANLL-M6、ANLL-M7(2)慢性白血病(CL) : CLL CML、CMOL(3)特殊类型：浆细胞白血病、毛血、组织细胞肉瘤白血病、嗜酸(碱)粒细胞白血病3、MICM分型：世界卫生组织诊断标准(1)血或骨髓原始粒(或单核)细胞》20%，可诊断为AML.(2)当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t( 8; 21) (q22; q22 )、inv (16)(p13 ; q22)或t (16; 16) (p13; q22)以及t ( 15; 17) (q22; q12)时即使原细胞<20%,也应诊断为AML.(3)伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关AML和MDS,分别单独划分为独立亚类。
儿童再生障碍性贫血诊断指引与操作规范
儿童再生障碍性贫血诊断指南与操作规范【诊断与分型标准】1.诊断标准：需要符合下列5项条件：(1)全血细胞减少，如只有1〜2系下降，则需有血小板计数降低。
(2)一般无脾肿大。
(3)骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，伴有巨核细胞明显减少(全片＜7个)。
如有增生活跃现象，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。
有条件者尽量行骨体活检，显示造血组织减少，脂肪组织增多，巨核细胞减少。
对于临床表现和外周血象符合再障，但骨髓涂片检查不符合者，必须进行骨髓活检以利及时确诊。
(4)能除外引起全血细胞减少的其它疾病。
如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓异常增生综合征、特发性血小板减少性紫癜、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病和急性白血病等。
(5)一般抗贫血药治疗无效2.分型标准：同时符合下列三项血象标准中的两项者，应诊断为重型再障(SAA)：(1)网织红细胞＜1%,绝对计数＜15X109/L。
(2)中性粒细胞绝对计数＜0. 5X109/L O⑶血血小板＜20X109/L。
根据分型标准，再障一般可分为三种类型：①急性再障(重型再障一I型，SM—I)：病情进展迅速，外周血象下降较快，一般在3个月内达到SAA标准者。
②慢性重型再障(重型再障-II型，SAA-II)：病情较缓慢，＞3个月进展到上述SAA标准者。
③一般慢性再障9八八)：外周血象未达到SAA标准者。
3.其它参考分型：(1)极重型再障(Very Severe Aplastic Anemia,VSAA)：国外Camitta诊断标准中，将5八人外周血中性粒细胞绝对计数＜0. 2X10/L者，定为VSAA。
(2)中型再障(Moderate, AA)：近年国外文献又将未达到SAA 标准，但造血功能已下降到一定程度的患者视为中等程度再障，标准为：①髓细胞成分＜50%；②加以下三条中的两条：a.中性粒细胞计数＜1. 0X109/L；b.网织红细胞绝对值＜30X109/L；c.血小板计数＜60x109/L, 持续6周以上。
全血细胞减少(三系减少)病例讨论(鉴别诊断思路)
3.阵发性睡眠性血红蛋白尿 阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH
是一种获得性造血干细胞疾病， 是一种获得性造血干细胞疾病 ， 病人 的 RBC膜对激活的补体异常敏感 ， 临床上 膜对激活的补体异常敏感， 膜对激活的补体异常敏感 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的、 表现为慢性血管内溶血性和与睡眠有关的 、 间歇发作的血红蛋白尿， 间歇发作的血红蛋白尿 ， 常伴有全血细胞 减少和血栓形成。 减少和血栓形成。
·毛发 ·牙龈 ·肝脾
·指甲
实验室检查
常规： 常规：血，尿，粪 血象：一系减少或二系以上减少， 血象：一系减少或二系以上减少，细 胞大小，形态， 胞大小，形态，异常细胞 骨髓：增生程度，粒红比例， 骨髓：增生程度，粒红比例，细胞形 异常细胞，组织化学染色， 态，异常细胞，组织化学染色， 铁染色 特殊项目
特殊项目检查
◆肝肾功能，电解质 肝肾功能， 肝肾功能 ◆铁蛋白，血清铁 铁蛋白， 铁蛋白 ◆VitB12，叶酸 ， ◆溶血性贫血相关检查 溶血性贫血相关检查 ◆珠蛋白 珠蛋白 ◆免疫球蛋白电泳 免疫球蛋白电泳 ◆淋巴结活检或穿刺 淋巴结活检或穿刺 ◆特殊部位的活检或穿 特殊部位的活检或穿 刺 ◆出凝血检查 出凝血检查 ◆PAIgG，PAIgA， ， ， PAC3 ◆流式细胞仪，CD系列， 流式细胞仪， 系列 系列， 流式细胞仪 CD59，CD55 ， ◆X线，B超，CT 线 超 ◆染色体检查 染色体检查 ◆分子生物学检查 分子生物学检查 ◆电镜 电镜
有时表现为全血细胞减少的疾病
• 自身免疫性疾病 • 恶性淋巴瘤 • 骨转移性肿瘤 • 多发性骨髓瘤 • 巨球蛋白血症 • 缺铁性贫血 Nhomakorabea 肾性贫血
骨髓活检与涂片同步观察全血细胞减少的临床体会
骨髓活检与涂片同步观察全血细胞减少的临床体会目的为探讨骨髓活检与涂片对全血细胞减少症的临床诊断意义。
方法对112例全血细胞减少症进行同步骨髓涂片与活检,涂片用瑞氏染色,骨髓活检石蜡包埋法处理,HE染色、特殊染色、免疫组化染色及光镜观察。
结果112例中男45例,女67例。
年龄9～82岁。
其中,再生障碍性贫血(AA)49例,骨髓增生异常综合征(MDS)28例,白血病17例,增生性贫血9例,骨髓纤维化(MF)4例,骨髓转移癌3例,淋巴瘤1例,骨髓坏死1例。
另有3例未见异常。
结论骨髓活检能客观反映骨髓组织的真实情况,骨髓涂片结合活检能够提高全血细胞减少症的临床诊断准确率,可作为常规检查。
标签：全血细胞减少症; 骨髓活检; 骨髓涂片全血细胞减少症并非独立的疾病,它是多种伴有外周血红细胞、白细胞、血小板同时减少疾病的临床表现,即外周红细胞男性<4.0×1012/L,女性<3.5×1012/L;白细胞<4.0×109/L;血小板<100×109/L[1]。
在疾病早期由于临床表现不典型,往往容易误诊。
确诊和鉴别诊断主要依靠骨髓细胞形态学检查,但常因多方面因素导致骨髓“干抽”或稀释,给诊断带来困难。
本文用112例同步骨髓活检及涂片检查标本结合文献复习,探讨活检及涂片在全血细胞减少症中的临床诊断价值。
1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2004年1月～2009年10月112例患者,男45例,女67例,均以全血细胞减少同步行骨髓活检及涂片检查。
1.2 方法1.2.1 骨髓涂片经髂后上嵴、髂前上嵴、或胸骨进行骨穿制备骨髓涂片,瑞氏染色后常规检查,配合必要的特殊染色及组化染色。
按照血液病诊断及疗效标准[2]做出实验室诊断。
1.2.2 骨髓活检于髂后上嵴行局麻,用上海埃斯埃医械塑料制品有限公司产骨髓活检针取骨髓组织,长度0.8～1.0cm,经10%福尔马林固定,5%硝酸脱钙1h,石蜡包埋。
常见血液学疾病的血象、骨髓象(临床版)
我们知道，广义的骨髓象已经包括了血象，另外还包括了细胞化学染色红细胞检验再生障碍性贫血（AA）简称再障，是因为化学、物理、生物因素及不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。
特征是造血干细胞功能障碍和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪组织所替代（红髓脂肪变），导致全血细胞减少的一类贫血。
临床表现为进行性贫血、出血和感染（伴发热），罕有淋巴结核肝脾肿大。
1、血象：以全血细胞减少，网织红细胞绝对值降低为主要特征，三系减少的程度各病例有所不同。
贫血多为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。
网织红细胞绝对值明显减少。
各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增多血小板不仅数量减少，而且体积小、颗粒减少。
急性AA时，网织红细胞＜1%，绝对值＜15×10^9/L；中性粒细胞绝对值常＜0.5×10^9；血小板＜20×10^9/L；慢性再障血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、中性粒细胞和血小板减低，但各指标叫急性再障指标为高，达不到急性再障的程度。
2、骨髓象①.急性再障：红髓脂肪变是AA的特征性病理改变，骨髓涂片可见脂肪滴明显增多。
多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。
造血细胞（粒/红/巨核系细胞）明显减少，早期阶段细胞减少或不见，巨核细胞减少或缺如，无明显的病态造血。
非造血细胞（包括：淋巴/浆/肥大细胞等）相对增多，非造血细胞比例增高，大于50%，淋巴细胞比例可增高达80%。
如有骨髓小粒，染色后镜下为空网状结构或为一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少，大多为非造血细胞。
②.慢性再障：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力仍可有残存散在的增生灶，常因不同的穿刺部位，骨髓象表现不一致，需多部位穿刺或进行骨髓活检，才能获得较明确的诊断。
多数患者骨髓增生减低，三系或两系减少，巨核细胞减少明显。
非造血细胞比例增加，常＞50%。
血液科常见疾病的鉴别诊断
缺铁性贫血：患者多由于慢性失血、挑食和生理需要量增加所致，外周血像表现为小细胞低色素贫血，贫血筛查示铁蛋白降低，铁剂治疗有效。
巨幼细胞贫血：患者表现为大细胞性贫血伴有中性粒细胞核分叶过多，骨髓象呈典型的巨幼红细胞生成，VitB12缺乏患者多伴有神经症状，贫血筛查示VitB12和/或叶酸缺乏，补充VitB12、叶酸有效。
溶血性贫血：患者可出现肤黄，巩膜黄染，严重者可出现发热、腰痛、解酱油样尿。
实验室检查示间接胆红素升高，尿胆原阳性，脾脏肿大，网织红细胞计数升高，部分患者Coombs实验阳性。
再生障碍性贫血：患者外周血像表现为全血细胞减少，淋巴细胞比例相对升高，网织红细胞减少，骨髓象示至少一个部位增生减低，骨髓小粒非造血细胞增多，骨髓活检示造血组织减少，脂肪组织增加。
一般无肝脾、淋巴结肿大。
阵发性睡眠性血红蛋白尿：主要表现为慢性贫血，部分患者全血细胞减少，亦可表现骨髓增生低下，Ham实验、糖水试验、尿含铁血黄素实验多阳性，CD55/CD59比例异常类白血病反应：常见于并发严重感染、恶性肿瘤等疾病，白细胞可达50x109/L，脾大，原发病控制后，类白血病反应亦随之消失，粒细胞胞浆中常有中毒颗粒及空泡。
嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞不增多，NAP强阳性、血小板和血红蛋白大多正常。
急性白血病：临床表现为贫血、出血、感染，伴淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
血液分析是白细胞升高或正常或减少，伴正常细胞性贫血，晚期血小板减少。
骨髓象示有核细胞显著升高，原始细胞占非红系细胞的30%以上。
可伴有染色体和基因改变。
2.继发性血小板减少性紫癜：结缔组织病、药物、外伤、有毒物质等导致继发性血小板减少，病因纠正后可恢复正常。
1.特发性血小板减少性紫癜：广泛出血累及皮肤、粘膜、内脏，多次检查血小板减少，脾不大或轻度大。
骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
泼尼松治疗有效，脾切除有效，PAIg阳性，PAC3阳性,血小板生存时间缩短。
需排外继发性血小板减少症。
全血细胞减少症的鉴别诊断
・讲座・全血细胞减少症的鉴别诊断余润泉 众所周知,全血细胞减少症不是一个独立疾病,它是一组高度异质性疾病在某一侧面的共同表现。
按病理生理的不同,全血细胞减少症可分为骨髓生成障碍(包括骨髓增生减低及骨髓无效造血)及外周消耗过多两大类。
骨髓生成障碍可进一步分为非克隆增殖性疾病及克隆增殖性疾病,而后者又可分为良性克隆增殖及恶性克隆增殖性疾病。
病因分类:(1)骨髓生成障碍性疾病(包括骨髓增生减低及骨髓无效造血)[1]:①非克隆增殖性疾病:再生障碍性贫血(AA)[先天性、获得性(原发性、继发性[2])]、急性造血功能停滞、巨幼细胞性贫血、免疫相关性全血细胞减少症(IRP)、噬血细胞综合征(其中部分为克隆增殖性疾病);胸腺瘤[3]、甲状腺功能亢进症[4]、获得性免疫缺陷综合征、结节病、肉芽肿性疾病、脂质贮积病、重症缺铁、铜缺乏症[5]、高锌负荷[6]、神经性厌食(长期饥饿);②克隆增殖性疾病:良性克隆增殖性:阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH);恶性克隆增殖性:急性白血病(A L)、骨髓增生异常综合征(M DS)、恶性组织细胞病、淋巴瘤骨髓浸润、毛细胞性白血病、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、原发性骨髓纤维化、实体瘤骨髓转移、骨髓坏死[7](其中大部分由血液系统恶性肿瘤或实体瘤的骨髓转移引起,一部分为非克隆增殖性疾病,如严重感染、血红蛋白S病等)、低增生性慢性髓细胞白血病[8]。
(2)外周消耗过多性疾病:脾功能亢进症、系统性红斑狼疮(其中部分病例为骨髓生成障碍)[9]及其他自身免疫反应[包括Evans综合征、溃疡性结肠炎、抗中性粒细胞胞质抗体(ANC A)相关性血管炎[10]及骨髓移植后自身免疫反应[11]等];过敏反应、严重感染(相关性)、药物(相关性)(化学制剂、生物制剂)等;低温、血栓性血小板减少性紫癜[12]。
从上述所列疾病虽然性质各不相同,但通过相关病史、症状、体征、外周血象、骨髓象、骨髓活检或辅以相关的特殊检查,绝大多数病例可得到明确诊断。
可治性罕见病— GATA1相关性全血细胞减少症
可治性罕见病—GATA1相关性全血细胞减少症一、疾病概述GATA1相关性全血细胞减少症(GATAl-related cytopenia，GRC)是一种X连锁的隐性遗传病，其特征是男性患儿出现中度到重度伴或不伴有中性粒细胞减少和（或）血小板降低的遗传性贫血。
目前尚无该病发病率的统计，主要的病因为GATA1基因突变所致[1]。
二、临床特征男性患儿出现中度到重度伴或不伴有中性粒细胞减少和（或）血小板降低的遗传性贫血，可以有血小板功能障碍，轻度β地中海贫血，中性粒细胞减少，先天性卟啉症等。
严重的出血和输血依赖可伴随终身，且随着年龄增长有自发减少的趋势，女性携带者可能有上述轻度到中度的临床症状[2]。
三、诊断该病的诊断主要依靠既往阳性家族史、临床表现、相关的实验室检查．GATA1基因测序为确诊本病的主要依据。
由于此病为X连锁隐性遗传病，男孩发病，女孩为携带者，绝大多数患病男孩遗传自母方，少数为体细胞变异，既往生育具有相同表型的男性患儿，出生后早期出现诸如严重贫血、输血依赖、出血等临床表现，实验室检查发现存在巨大血小板减少症（血小板体积增大，数量减少），红细胞和血红蛋白降低，红细胞大小不～等，粒细胞减少或者缺乏。
骨髓检查发现增生活跃或者低下，巨核细胞数目增多或者减少，可有小巨核细胞出现，红细胞生成障碍和增生减低，粒系增生减低等。
血小板聚集功能检测存在异常、中度溶血性贫血、网织红细胞增多、乳酸脱氢酶升高、结合珠蛋白下降等有助于诊断[3、4]。
GATA1基因测序发现存在致病性突变（半合子）是确诊本病的关键，不同突变类型其临床表现和实验室检查存在一定程度差异，当前已经发现的GATA1基因常见突变类型见表1。
四、鉴别诊断由于本病生后即可出现，需与先天性／获得性骨髓衰竭性疾病、血小板、凝血因子和（或）血管因素造成的出血性疾病等进行鉴别。
主要需要与下述疾病进行鉴别诊断[4]：1、GATA1外显子2突变所致的伴有两系造血异常的唐氏综合征[Two hematopoietic disorders in chileren with Down syndrome associated with acquired(somatic)pathogenic variants in exon 2 of GATA1该病仅见于唐氏综合征患儿，可发在一过性骨髓增殖紊乱，易于罹患急性巨核细胞白血病。
贫血、全血细胞减少症的分类与鉴别诊断MicrosoftWord文档(2)
贫血、全血细胞减少症的分类及鉴别诊断按血细胞多寡,造血系统疾病可分为血细胞增多和减少两大类。
贫血、全血细胞减少症属血细胞减少类疾病,是一大类征候群。
由于致病机制复杂,该征侯群临床表现“花”、“杂”,规律性、同一性差,故诊断中容易出现“不典型”、“早期”、“变异型”等;治疗上有效率低,病死率高,或迁延不愈或“相互转化”,加重了患者和社会负担。
因此,准确鉴别贫血及全血细胞减少症不仅理论上有重要意义,临床上也迫切需要。
第一节病因及分类贫血主要依红细胞形态或病因、病理机制分类。
红细胞形态分类法虽粗略,但简单易行,可为贫血进一步病因诊断提供线索;病因分类直接涉及发病机制,对治疗和预后有指导作用。
一、红细胞形态分类主要依据平均红细胞容积(MCV)和平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)分类。
有大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血。
前文已提及,在此不再赘述。
值得注意的是,MCV测定的是红细胞平均体积,故当红细胞明显大小不均时,如骨髓纤维化,单看MCV、MCHC的表现似小细胞低色素性贫血,应该重视红细胞宽度分布(RDW)的检查,RDW可反映红细胞体积异常改变情况。
若RDW改变显著,则认真观察外周血涂片中红细胞形态,以确定诊断。
二、病因和病理机制分类:(一)血细胞生成减少血细胞生成主要取决于三大因素:造血细胞、造血调控(微环境)、造血原料。
造血细胞包括多能造血干细胞、髓系干/祖细胞及各系期前体细胞。
造血调控包括细胞调控(如骨髓基质细胞、淋巴细胞等)、体液调控等正/负调控因子和造血细胞本身的自我调控(程序化死亡)。
造血原料是指造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必需的物质,如蛋白、脂类、维生素(叶酸、维生素B12等)、微量元素(铁、铜、锌等)等。
这些因素中的任一种发生异常,都可能导致红细胞生成减少,进而发生贫血。
1.干/祖细胞量或/和质异常①再生障碍性贫血(AA):先天性AA包括范可尼贫血、家族性增生低下性贫血(Estren—Dameshek性)及胰腺功能不全性AA(Shwachman—Diamond综合征)。
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全血细胞减少的鉴别诊断
全血细胞减少是血液病中较常见的实验室特征，临床上主要表现贫血、出血及感染。
能引起全血细胞减少的原因很多（见表1），及早明确病因是进行合理及时治疗的关键。
如能抓住各种
疾病的本质，认真询问病史，详细体格检查，再配合必要的实验室检查，一般鉴别不难。
现将六种常见能引起全血细胞减少的疾病临床和血液学特征分别叙述如下。
表1 能引起全血细胞减少的疾病（略）
1 再生障碍性贫血
再生障碍性贫血(简称再障）：是由多种原因引起骨髓造血功能衰竭。
临床上以全血细胞
减少为主要表现的一组综合症。
再障的诊断标准：①全血细胞减少伴有相应临床表现，有进行性贫血、皮肤粘膜或内脏出血及反复感染；②网织红细胞减少<1％，绝对值<5万／mm；③
多无肝、脾、淋巴结肿大；④骨髓检查增生不良，如增生良好，须有巨核细胞减少或缺如；而骨髓非造血细胞成分增加，易见“非造血细胞团”；⑤骨髓活检示造血细胞减少；⑥中性粒细胞
硷性磷酸酶活性增高，血清铁增高。
临床上能查出病因者称继发性再障．以区分于原因未明的原发性再障。
在继发性再障中，药物是最常见的原因，约占半数以上，而氯霉素为最常见，其次为保泰松。
据报道服用氯霉素再障的发生率要比未用此药高13倍，它多见于12岁以下儿童，女性发病率高于男性，常于用药后半月至1月出现症状，预后差，死亡率高。
近年来对于肝炎后再障的报道日益增多，它有两种临床类型：A型占绝大多数，男性比女性及青年比中年
多见，多数病例在肝炎后10周内出现再障症状。
再障的发生与肝炎的严重程度无关，肝炎程
度一般比较轻．而一旦发生再障则病情重，预后不良。
B型占少数，常在慢性肝炎基础上发生，一般肝炎后1～25年才发病，发病年龄较大(40．5岁)，骨髓多呈再生低下，生存期比A型长，平均再障后存活2．4年，乙型肝炎抗原可阳性。
2 阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿(简称：PNH)：是一种慢性血管内溶血，临床以发作性睡眠时加
重的血红蛋白尿及全血细胞减少为特征，其基本病变是获得性红细胞膜缺损。
PNH的诊断要点：①多有发作性血红蛋白尿史，常在睡眠后d2早晨表现为酱油色尿和葡萄酒样尿；②常伴
有黄疸及肝脾肿大：③血象呈全血细胞减少，网织红细胞增高，周围血象可出现少许有核红细胞；④骨髓象呈增生活跃，红系增生为主，但也可增生低下；⑤尿含铁血黄素可持续阳性，酸溶血试验或糖水试验阳性。
本病按血红蛋白尿发作情况可分为频发、偶发及不发三组，约3／
4患者在病程中可有血蛋白尿发作，以血红蛋白尿为首发症状约占50％。
但也有1/4患者始终
无血红蛋白尿发作。
再障与PNH关系较密切，25%PNH在病程中可发生骨髓增生不良，15％再障可出现PNH红细胞异常，所以二者可以并存，并互相转化。
有的病例既象再障又象PNH，称为“再障—PNH综合症”。
所以对全血细胞减少，疑为再障，须注意以下几点：①未经治疗再障患者网织红细胞增加；
②外周血出现幼红细胞；③脾肿大；④红细胞寿命缩短；⑤中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低，血清铁不高。
此时需动态观察酸溶血，糖水试验及尿含铁血黄素实验等以除外PNH。
3 造血紊乱综合症
造血紊乱综合症(简称MDS)：本病的特征为在血象及骨髓象中存在某些非特异性的异常，根据一般临床诊断标准，不能诊断为何种血液疾病。
也不能肯定为急性白血病，但经数月或数年后发展成为急性白血病，故又称为白血病前期。
MDS多有血细胞减少，可为单一系列细胞
减少，也可为全血细胞减少。
而以全血细胞减少为最常见，但血细胞形态改变对本病的诊断更有价值。
由于MDS缺乏特征性的临床及血液学变化，故有以下表现时应考虑MDS的可能：
①外周血中长期有一种或数种细胞减少，有时有少许早期细胞出现；②单核细胞>9％或绝对值>500／mm3；③骨髓增生，粒红比例减低，原始粒细胞增加，但一般<5％；也可达20％～20％；④骨髓象中出现畸形细胞，红系有巨幼样变，中性粒细胞呈分叶过多或不分叶现象，巨核细胞异常增多，形态怪异者或微巨核>10％；⑤染色体异常及干细胞培养呈异常生长方式。
4 白细胞减少性急性白血病
白细胞减少性急性白血病：急性白血病系幼稚白细胞在骨髓其它造血组织中异常增生，且广泛浸润全身各组织脏器的病症，通常外周血中白细胞显著增多，亦有大量幼稚细胞；但也有部分病人外周血中白细胞不增多甚至低于正常，血片中较难发现异常幼稚细胞，后者称为白细胞减少性急性白血病。
由于同时有红细胞及血小板减少，故临床上易误诊为再障，但前者多有肝脾及淋巴结肿大，有胸骨压痛，白细胞虽然减少但反复检查血片常可找到幼稚细胞，骨髓穿刺检查见到大量原始及幼稚细胞可明确诊断。
5 恶性组织细胞病
恶性组织细胞病（简称恶组）：原发于网状内皮系统的恶性疾病，临床有高热、肝脾肿大，全血细胞减少及进行性衰竭等特征，由于网状内皮系统遍布全身．其增生初发部位不同。
临床表现多种多样。
诊断依据：①起病急骤，来势凶猛，发热为首先及常见症状，大多为不规则高热，抗生素及激素治疗无效；②往往有白细胞减少，且随着病情发展可发生全血细胞减少，少数病人血片中可找到异常组织细胞，而外周血浓缩寻找异常细胞可以提高阳性率；③肝脾及淋巴结可有不同程度肿大；④骨髓或受累脏器病理检查找到异常组织细胞或多核巨细胞可以确定诊断。
但由于本病病理改变为局限性损害，分布不匀，故应多次多部位检查。
6 脾机能亢进
脾机能亢进(简称脾亢）：本病系一综合症群，临床表现为脾脏肿大，一种或多种血细胞
减少而骨髓造血细胞相应增生。
诊断依据：①脾肿大可为轻度、中度或重度，但脾肿大与脾亢的程度亦不一定成比例；②血细胞减少，红细胞、白细胞或血小板可以单独或同时减少，一般
早期病例只有白细胞或血小板减少，晚期病例发生全血细胞减少；③骨髓呈造血细胞增生象，但有成熟障碍的表现；④脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常。